PSF em debate

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No dia 30 de novembro passado, o jornal Folha de S. Paulo publicou um artigo do deputado federal José Aristodemo Pinotti (DEM-SP) que trazia uma série de críticas ao Programa de Saúde da Família (PSF), apontado como obsoleto, ineficiente e “ideológico”. Nesta terça-feira (9), o artigo foi respondido na mesma Folha de S. Paulo pelos médicos de família e comunidade Gustavo Gusso e Zeliete Zambon. Confira abaixo os dois textos.

PSF
JOSÉ ARISTODEMO PINOTTI
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O Programa de Saúde da Família tornou-se obsoleto. Apesar disso, expande-se sem ter a sua estratégia radicalmente reformulada
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É PERIGOSO mexer com ícones sem ser iconoclasta, mas o Programa de Saúde da Família (PSF) precisa ser rediscutido com seriedade. Caso contrário, continuaremos a gastar grandes quantias de recursos, com resultados precários.

O PSF conta com 43.024 equipes de saúde coordenadas por médicos para visitar famílias nas suas casas (tem também algumas outras funções).

Gasta R$ 4 bilhões por ano e, apesar de ter começado no início dos anos 90, não conseguiu a cobertura desejada ou diminuição apreciável dos índices de morbiletalidade. Recentemente, avaliação da ONU mostrou que somos o país com o terceiro pior índice de infantil da América do Sul.

Não faltam avaliações críticas. A Unicamp (2006) conclui: médicos com formação heterogênea, especializada, sem conhecimento suficiente para atuar na atenção básica; baixa resolubilidade, falta compromisso com a comunidade; capacitações descontínuas, não atendem às necessidades.

O Ministério da Saúde, em 2002, já apontava: deficiência nos equipamentos, na infra-estrutura, nas atividades educativas e de vigilância à saúde e no sistema de referência; inadaptação às mudanças do perfil de morbidade; vinculação precária ao trabalho, elevada rotatividade; cobertura inferior a 25% em 60% dos municípios e só de 14,5% na região de Campinas.

O PSF foi copiado de uma pequena ilha que o utilizou com sucesso há 50 anos. Nosso país é um continente, e a medicina mudou completamente nesse período. Ficou mais complexa, o que torna praticamente impossível termos hoje um médico que atenda a tudo o que se deseja de um generalista (ginecologia, obstetrícia, pediatria, clínica médica e gerontologia).

A tecnologia penetrou na saúde de tal forma que tornou pouco eficiente a presença do médico na casa das famílias, onde pode constatar coisas óbvias, mas não tem possibilidade de realizar sequer procedimentos simples, como papanicolau e mamografia para as mulheres; PSA e toque retal para os homens, para citar poucos exemplos. Ou seja, passados 50 anos, o PSF, a não ser em localidades especiais, tornou-se obsoleto. Apesar disso, expande-se sem ter a sua estratégia radicalmente reformulada.

A verdade é que ele foi sacralizado ideológica e corporativamente e é usado politicamente pelos governos que se sucedem. Mesmo com distorções, tem sido mais conveniente mantê-lo e ampliá-lo.

Não estou sugerindo que o PSF deva terminar. Ele precisa continuar, mas com transformações relevantes, como ocorre em alguns municípios brasileiros, aproveitando todos os preciosos recursos humanos e financeiros utilizados.

Para visitar as famílias, são suficientes os agentes de saúde, que, treinados, podem facilitar o uso do sistema e oferecer educação para a saúde e algumas ações de prevenção e detecção. O custo é baixíssimo, a eficiência é alta e a delegação é fundamental.

Os pacientes devem ser atendidos nos centros de saúde, para onde os médicos do PSF devem ser transferidos, aproveitando-se suas especialidades originais. É preciso ter aí a presença contínua de um pediatra, que é o médico da criança; um ginecologista preparado para ser o médico da mulher; um clínico, que deve exercer também gerontologia, além de um mínimo de tecnologia, como um posto de coleta laboratorial, com exames simples feitos no mesmo local, um ecógrafo e um raio X simples.

Com isso, que custa muito pouco, poder-se-á resolver 80% dos problemas na atenção primária, próximo da casa do cidadão, acabar com o martírio de idas, vindas e longas demoras e tirar a sobrecarga dos prontos-socorros e hospitais.

Para atender a toda a demanda com qualidade, a delegação de funções com treinamento prévio e o trabalho em equipe são fundamentais. Os milhares de centros de saúde que estão semi-abandonados no país passarão a funcionar com economia de vidas e recursos. Isso é o moderno em saúde.

A medicina é a ciência das verdades transitórias, pois os conhecimentos mudam constantemente. O sistema de saúde precisa ser reavaliado e transformado continuamente, com espírito crítico e pesquisa operacional, adaptando-o também às epidemiologias mutantes.

Nosso sistema, apesar do SUS na Constituição ser notável, está contaminado com cópias de modelos arcaicos e outras de países ricos que não vestem nossa realidade. Essa situação é lastimável, mas abre a oportunidade para um salto qualitativo e quantitativo apenas com uma boa gestão.

JOSÉ ARISTODEMO PINOTTI , 73, é deputado federal (DEM-SP), professor emérito da USP e da Unicamp e membro da Academia Nacional de Medicina. Foi secretário de Ensino Superior (governo Serra), da Saúde (governo Quércia) e da Educação (governo Montoro) do Estado de São Paulo, reitor da Unicamp e presidente da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

O generalista no SUS
GUSTAVO GUSSO e ZELIETE ZAMBON
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Talvez o equívoco mais grave cometido pelo deputado
seja o desprezo pela prática do médico de família
e comunidade
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O ARTIGO do dr. Pinotti publicado nesta Folha no último dia 30 de novembro de 2008 traz dados errados e equívocos conceituais graves. O Programa Saúde da Família (PSF) mantém essa marca que está consagrada, mas desde1998 se tornou uma estratégia
de Estado e se consolidou como modelo para reorientação da atenção primária (ou atenção básica) brasileira. No relatório de 2008 da Organização Mundial da Saúde, o Brasil é citado 18 vezes, sendo o grande destaque justamente o PSF, que é visto como
exemplo para outros países.

Diversos estudos publicados em revistas científicas reconhecidas internacionalmente comprovam a eficácia da estratégia. James Macinko e colaboradores publicaram um estudo em 2006 demonstrando que o incremento de 10% das equipes do PSF leva a uma queda na mortalidade infantil de 4,6%, só perdendo para alfabetização materna. O Brasil já diminuiu a mortalidade infantil para 20,34/1.000 e, se continuar nesse ritmo, atingirá a meta do milênio já em 2011, com quatro anos de antecedência.

Outros dados são igualmente errados. Por exemplo,o dr. Pinotti diz que o PSF atingiu 43.024 equipes, mas são, na verdade, 29.239, cobrindo 49,44% da população brasileira (dados de outubro de 2008, disponíveis em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/localiza-cadastro. php).

Talvez o equívoco mais grave cometido pelo deputado seja o desprezo pela prática do médico de família e comunidade.

A medicina de família e comunidade é uma especialidade reconhecida no Brasil desde1981 e é a especialidade que o médico da equipe básica do Programa Saúde da Família deveria ter. Diferentemente do clínico geral, o médico de família e comunidade se prepara por meio de residência médica ou título de especialista reconhecido pela Associação Médica Brasileira para atender problemas freqüentes da população sem distinção de gênero, faixa etária ou órgão afetado.

Não é, definitivamente, um amálgama de clínica médica, pediatria e ginecologia. O foco é a pessoa dentro do contexto familiar e comunitário.

No dia 5 de dezembro de cada ano, comemora-se o dia do médico de família e comunidade.

O número de programas de residência médica em medicina de família e comunidade tem crescido exponencialmente. De cinco programas em 1998, passou a 78 em 2008, mas o número ainda é insuficiente.

O PSF não é inspirado apenas em Cuba, como sugere o artigo do dr. Pinotti. Cuba seguia o modelo de policlínica com internista, ginecologista e pediatra desenvolvido pelos bolcheviques na antiga União Soviética e defendido pelo dr. Pinotti até 1985. Só então
passou a contar com o médico de família com formação adequada como primeiro contato do paciente com o sistema de saúde.

A Europa ocidental, e especialmente a Inglaterra, é precursora desse modelo, que tem como objetivo não apenas otimizar custos mas, principalmente, aprimorar o acesso do paciente de forma longitudinal (ao longo da vida), coordenada e integral.

Para isso, é necessária muita tecnologia, não aquela dos tomógrafos e exames laboratoriais, que também são fundamentais quando bem usados, mas conhecimento científico apropriado à atenção primária, relação médico paciente e trabalho em equipe. Inglaterra, Portugal, Espanha, Noruega, Suécia, Holanda, Canadá, Dinamarca e Austrália são alguns dos países com sistema de saúde público forte que adotam o modelo há alguns anos.

A pesquisadora Barbara Starfield, professora Emérita da John Hopkins University, tem demonstrado que países com maior proporção de médicos de família e comunidade em relação ao total de médicos têm melhores resultados.

Uma das maiores falácias em saúde a que o artigo do deputado dr. Pinotti recorre é “a pessoa pode eliminar a incerteza especializando-se”. Abordar problemas que não são específicos de maneira focal pode significar o início de uma cadeia de erros que não raro traz conseqüências graves.

O Brasil é um pais continental e o primeiro com mais de 100 milhões de habitantes que tenta organizar um sistema de saúde público universal.

Os desafios são enormes. Talvez o maior seja a formação
adequada de um grande contingente de pessoas para trabalhar em uma área de fundamental importância para o sucesso de qualquer sistema de saúde. Não temos tempo nem podemos nos dar ao luxo de perder o eixo. Todos – médicos, políticos, professores e população em geral – temos que estar unidos em prol desse objetivo comum, deixando de lado vieses corporativistas e pessoais.

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GUSTAVO GUSSO , 34, médico de família e comunidade, PSF/Prefeitura de Florianópolis (SC), é presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.

ZELIETE ZAMBON , 35, médica de família e comunidade, Prefeitura de Campinas (SP), é presidente da Associação Paulista de Medicina de Família e Comunidade.