Projeto CUIDAR: Acompanhamento multiprofissional domiciliar de pacientes com incapacidade física e/ou dependência funcional

APRESENTAÇÃO: Esta intervenção foi realizada durante o Internato de Saúde Coletiva do Curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN, desenvolvida pelas doutorandas Alexandra Régia Dantas Brígido, Beatriz Azevedo de Miranda e Camila Carlos Tavares do 9º período, realizada na Unidade Básica de Saúde Campo da Mangueira, em Macaíba – Grande Natal/Rio Grande do Norte (RN), coordenada pela Profª Dra Ana Tania Lopes Sampaio, sob a tutoria da Profª Vyna Maria Cruz Leite, preceptoria do médico Francisco Américo Micussi e das enfermeiras Joice Aparecida de Deus Leal e Aline Fabiana Di Donato.

INTRODUÇÃO: A Unidade Básica de Saúde (UBS) do bairro de Campo da Mangueira conta com a estratégia Saúde da Família como forma organizativa de trabalho. Sabe-se que esse é um dos maiores bairro de Macaíba e tem a peculiaridade de atender a indivíduos residentes em área urbana e em área periurbana/ rural.
Durante territorialização, dentre outras percepções, observou-se uma demanda reprimida de pacientes acamados e/ou com dificuldade de locomoção, dentre idosos, crianças e adultos, a qual foi confirmada em reunião de equipe para acolhimento das doutorandas, na qual também foi levantada a dificuldade de assistência continuada a esses pacientes.
Foi realizada também na UBS de Campo da Mangueira uma Roda de Conversa com o objetivo de discutir os principais problemas que acometem a comunidade. Na Roda, a problemática referida com maior frequência foi a dificuldade de acesso ao atendimento médico devido, principalmente, à demanda excessiva.
Nesse contexto, em que a demanda é cronicamente reprimida, em que há uma vulnerabilidade do grupo à falta de visitas domiciliares e à dificuldade de atendimento na UBS, ao mesmo tempo em que se dispõe de viabilidade técnica e financeira, o “PROJETO CUIDAR: ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL DOMICILIAR DE PACIENTES COM INCAPACIDADE FÍSICA E/OU DEPENDÊNCIA FUNCIONAL EM CAMPO DA MANGUEIRA” foi desenvolvido respeitando os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde: Universalidade, Integralidade e Eqüidade.

OBJETIVOS: – Identificar indivíduos com incapacidade física e dependência funcional na área adstrita da Unidade Básica de Saúde de Campo da Mangueira;
– Realizar visitas domiciliares aos pacientes identificados de forma a identificar suas principais necessidades;
– Capacitar os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) a identificar sinais de alerta nessa população, auxiliando desta forma o médico na priorização das Visitas Domiciliares;
– Promover capacitação aos cuidadores;
– Cadastrar os pacientes junto ao Núcleo de Apoio ao Saúde da Família (NASF) para estabelecer periodicidade de visitas domiciliares multidisciplinares aos pacientes do programa de acordo com suas necessidades;
– Desenvolver cronograma de visitas domiciliares da UBS Campo da Mangueira, com distribuição de pacientes de acordo com os “Critérios de Elegibilidade para Definição do Tipo de Atendimento Domiciliar”.

METODOLOGIA: Foi feito um levantamento dos pacientes com dependência e incapacidade funcional da área adstrita da Unidade de Saúde juntamente com os ACS. Esses pacientes receberam visitas domiciliares das doutorandas, que previamente haviam elaborado uma ficha de cadastramento e acompanhamento no projeto, na qual constam informações pessoais, como identificação do paciente e do cuidador, comorbidades, uso de medicamentos, de órteses e de sondas, grau de incapacidade, complicações da imobilidade, utilizando escalas validadas para avaliar o risco de cada indivíduo.
A partir das visitas domiciliares, foi possível identificar os pacientes com necessidade mais urgente de atenção especializada multidisciplinar, assim como excluir do projeto os pacientes cuja dependência era de menor grau e tinham condições de receberem assistência fora do domicílio, deslocando-se até o Centro de Saúde. Os pacientes incluídos foram classificados em “amarelo” ou “vermelho”, de acordo com o risco identificado, sendo o grupo “amarelo” de menor risco em comparação do “vermelho”, e a partir dessa classificação foi elaborado o cronograma de visitas domiciliares da equipe de saúde da família.
Nesse momento, o NASF foi contatado para que avaliar a viabilidade e disponibilidade de equipes multidisciplinares para realizar visitas programadas a cada indivíduo cadastrado. A ficha elaborada para acompanhamento foi aprovada pelos componentes da equipe, que pretendem institucionalizá-la de modo a padronizar o seguimento dos pacientes que recebem apoio do NASF em todas as Unidades de Saúde da Família de Macaíba.
Foi realizada uma Oficina de Cuidadores, com a participação de Agente Comunitário de Saúde, na qual foram destacados pontos importantes no cuidados dos pacientes com “incapacidade física e dependência funcional”, com foco nas questões deficitárias observadas nas visitas. Ao final, foram distribuídos exemplares no “Manual do Cuidador”, do Ministério da Saúde. Os demais ACS, receberam, além da capacitação, orientações para repassar aos familiares e exemplares do Manual.

RESULTADOS: Foram visitados 22 pacientes selecionados pelos Agentes Comunitários de Saúde, nos quais foi aplicado o questionário elaborado (Anexo I). Desses pacientes, 17 pacientes se enquadraram nos “Critérios de Elegibilidade para Definição do Tipo de Atendimento Domiciliar” (Anexo II), sendo 09 pacientes pertencentes ao Grupo Amarelo e 08 pacientes pertencentes ao Grupo Vermelho. Os critérios levam em consideração o contexto domiciliar, o contexto familiar, a condição clínica do paciente e informações referentes a seu cuidador, bem como, as pontuações obtidas na “Escala de avaliação de incapacidade funcional da Cruz Vermelha Espanhola” (Anexo I) e na “Escala de Avaliação de permanência de enfermagem no domicílio” (Anexo III).
Dos 17 pacientes, 11 foram do sexo feminino e 06 do masculino, com idade de 07 a 97 anos; 09 pacientes pertenciam à área adstrita que era adscrita e 08 pertenciam à não adscrita. A causa da imobilidade e comorbidades dos pacientes estão demonstradas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Quanto ao grau de incapacidade, 06 indivíduos foram classificados como grau 2, 3 indivíduos como grau 3 e 08 indivíduos como grau 5. A renda familiar variou de 01 salário mínimo a mais de R$1500,00, com renda per capita mínima de menos de R$100,00. Dos cuidadores, apenas 01 não era familiar, sendo nesse caso remunerado para exercer a função. Mais da metade dos pacientes não possuem nenhum tipo de acompanhamento do seu estado de saúde.
Quanto à proposta de Cronograma para UBS de Campo da Mangueira, foi estabelecido junto à equipe, um número mínimo de visitas domiciliares de 4 a 5 visitas por semana realizadas pelo médico e de 4 a 5 visitas por semana realizadas pela enfermeira. Foi acordado o turno da sexta à tarde para realização das visitas domiciliares, as quais vinham sendo feitas até então em baixa frequência e com baixa cobertura da população que realmente necessitava de atendimento domiciliar. Conforme a classificação, seguindo o cronograma abaixo, seria possível estabelecer visitas domiciliares mensais regulares para o Grupo Amarelo, sendo 01 mês pela enfermeira e 01 mês pelo médico e para o Grupo vermelho, com visitas domiciliares quinzenais regulares, também com alternâncias entre os profissionais. No cronograma foram resguardadas vagas de visitas domiciliares dentro do calendário para atender às situações de intercorrência dos pacientes cadastrados, bem como, de outros pacientes que possam necessitar de atendimento domiciliar e não estejam cadastrados, podendo esses vir a serem cadastrados no Projeto caso atendam aos critérios de elegibilidade.

EXTENSÕES DO PROJETO: Diante do cumprimento precoce das atividades programadas no Projeto de Intervenção, houve tempo hábil ainda para acompanhar o início do ciclo de visitas domiciliares dos pacientes cadastrados junto ao NASF para acompanhamento multiprofissional com visitas realizadas pelos profissionais Nutricionista e Fisioterapeuta. Outros acompanhamentos também serão ainda iniciados, dentro do cronograma estabelecido pelo NASF, com os profissionais: Psiquiatra, Terapeuta Ocupacional, Assistente Social, Psicólogo e Fonoaudiólogo.

Além disso, foi possível a resolução de necessidades imediatas identificadas. Em relação às necessidades clínicas, alguns pacientes sofreram alterações de seu plano terapêutico medicamentoso, receberam encaminhamentos para subespecialidades, quando necessário, e solicitação de exames para melhor esclarecimento de seu quadro clínico atual, tendo sido prestada atenção à saúde no domicílio. Alguns pacientes apresentavam também necessidades sociais, tendo sido fornecidos laudos que atestam incapacidade do paciente para o cuidador poder dar entrada em procuração, bem como, laudos que atestam a necessidade de andadores, de cadeiras de rodas e de banho, de uso contínuo de fraldas. Com esses laudos, os pacientes poderão dar entrada junto à Secretaria Municipal de Assistência Social para resolução dessas necessidades.
Paralelo a isso, junto à Secretaria Municipal de Saúde, foi dado início ao processo de institucionalização da Ficha de Cadastramento dos pacientes, elaborada para execução de nosso projeto, de modo que os pacientes de todas as Unidades de Saúde do município de Macaíba que serão acompanhados pelo NASF serão cadastrados utilizando essa ficha para padronização do atendimento e organização da demanda.

CONCLUSÃO: Houve identificação de um problema, criação de estratégias de resolução continuada do problema e início da execução do projeto na prática. A referida intervenção desenvolvida apresentou eficiência e cumpriu os objetivos previamente estabelecidos, sendo eficaz. Acreditamos que o projeto também foi efetivo, o que será reavaliado através de contatos futuros programados com o NASF e com a UBS Campo da Mangueira por meios eletrônicos para garantir a continuidade do projeto. Consideramos o trabalho desenvolvido extremamente gratificante e revigorante dentro do processo de aprendizagem na Saúde Coletiva.

AGRADECIMENTOS: À Equipe da UBS Campo da Mangueira (Joice, Cidcley, Silene, Marinalva, Micussi, Oneide, Lidiana), ao NASF (Renata e Laura), a Aline, à Secretaria Municipal de Saúde de Macaíba (Glenda e Leninha), à Secretaria Municipal de Assistência Social de Macaíba, a toda a Equipe do Internato de Saúde Coletiva (Ana Tânia, Isabel, Vilani, Altaíva, Vyna) e à comunidade de Campo da Mangueira que também nos acolheu muito bem durante essas sete semanas de vivências.