Rastreamento em saúde mental: um olhar na perspectiva da promoção da saúde e na prevenção de doenças e agravos

INTRODUÇÃO

A UBS de Vila São José, localizada em Macaíba/RN, tem uma população adscrita de cerca de 4000 habitantes, com 5 microáreas. Existe uma Equipe de Saúde da Família composta por 1 Enfermeiro, 1 médico, 1 auxiliar de Enfermagem e 5 Agentes Comunitários de Saúde. Há, ainda, 1 Equipe de Saúde Bucal. Dentre os agravos mais comuns, destacam-se Hipertensão e Diabetes, o que também se repete a nível municipal como um todo. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Trata-se da mais frequente das doenças cardiovasculares, as quais consistem na principal causa de morbimortalidade na população brasileira. É, ainda, o principal fator de risco para as complicações mais comuns como acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM), além da doença renal crônica terminal. No Brasil, há cerca de 20 milhões de portadores de HAS, 40% pertencente à população de 40 anos e mais. E esse número é crescente, e seu aparecimento está cada vez mais precoce. Estima-se que cerca de 5% das crianças e adolescentes também sejam portadoras. A carga de doenças representada pela morbimortalidade advinda da doença é muito alta e, por tudo isso, a HAS é um problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. No que tange ao diabetes mellitus (DM), por sua vez, trata-se de um agravo metabólico caracterizado por hiperglicemia, associando-se a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros. Assim como a HAS, o diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. Evidências suficientes demonstram que estratégias que visem à busca ativa por fatores de risco e rastreamento efetivo destas doenças mediante testes rápidos de glicemia capilar e aferição constante de pressão arterial são extremamente eficazes quando aplicadas a um número maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comunidade. Nesse sentido, surge a saúde mental como um âmbito de maior risco para doenças cardiovasculares Para isso, projetamos uma intervenção centrada na visita ao Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II) de Macaíba/RN, na manhã do dia 11/03/14, em parceria com a equipe da UBS, especialmente os preceptores dr Jailton e Graci, médico e enfermeira, respectivamente, como atividade do internato em Saúde Coletiva, coordenado pela profª Ana Tânia Sampaio, sob tutoria da profª Vilani Nunes, a ser desenvolvida pelas doutorandas Jéssica Mayara, Bruna Oliveira e Luciana Gonzalez, de forma multidisciplinar e intersetorial, com realização de testes glicêmicos e aferição de pressão arterial em pacientes do serviço, aliado a coleta de dados de tais pacientes em seus prontuários, a fim de investigar fatores de risco cardiovasculares, chegando a um diagnóstico de saúde mental e as inter-relações deste com a prevalência de HAS e DM. Ao fim, após obtenção dos resultados das medidas realizadas, fizemos, de acordo com os resultados de cada paciente, orientações individuais, principalmente no que se refere a modificações do estilo de vida (MEV’s), encaminhamento para médico especialista, divulgação de informações em linguagem acessível acerca do tratamento das doenças cardiovasculares enfocadas, recapitulação das medicações que cada paciente utilizava para HAS e/ou DM, ressaltando a necessidade de se tomar a medicação de forma regular e em horários corretos, objetivando promover saúde. Este desafio é, sobretudo, da Atenção Básica, notadamente da Saúde da Família, espaço prioritário e privilegiado de atenção á saúde que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho pressupõe vínculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos.

JUSTIFICATIVA

Nossa intervenção surgiu da necessidade de ações que envolvam as doenças cardiovasculares, específica e especialmente HAS e DM, dada a alta prevalência destas não apenas na região de Vila São José, mas no município de Macaíba/RN como um todo, ao mesmo tempo em que volta-se o olhar para a questão da saúde mental, tendo em vista também o alto número de pacientes portadores de transtornos incluídos nesta categoria em Vila São José, de modo que, ao integrar as duas vertentes de ações, conseguimos abranger um maior número de problemas, além de ser uma ação de inclusão social à medida que os pacientes com transtornos mentais, muitas vezes deixados à margem do processo saúde-doença, tornam-se sujeitos ativos nesta ação, com todas as nossas iniciativas voltadas para eles. Com isso, conseguimos estreitar os laços profissionais entre a equipe da UBS de Vila São José e o CAPS II de Macaíba/RN, a fim de que um maior número de ações de saúde, de alta significância, possa vir a ser desenvolvido no serviço em questão, trazendo a saúde mental para a pauta das ações de saúde no cotidiano da Unidade, ao mesmo tempo em que a vigilância sobre as doenças cardiovasculares, de longe as mais prevalentes neste meio, prossegue satisfatória. Por fim, a clara correlação, já evidenciada na literatura, entre transtornos mentais e cardiovasculares, fez parte do rol de motivações para a realização desta intervenção, tendo em vista a necessidade de um olhar mais atento e direcionado para esta população, a qual é, nitidamente, de maior risco para o desenvolvimento de doenças como HAS e DM, sendo eminente e iminentemente necessário o rastreamento de tais agravos e sua prevenção.

OBJETIVOS

Geral · Realizar um diagnóstico de saúde mental no CAPS II de Macaíba/RN, a fim de identificar as doenças de ordem mental mais prevalentes no serviço, bem como analisar a prescrição medicamentosa de cada paciente, sua rotina de atendimento (o tratamento em si que é recebido pelo paciente), através do acesso ao prontuário dos pacientes, além de conversa com profissionais do serviço, correlacionando os transtornos mentais com a prevalência de doenças cardiovasculares, dado o maior risco destes agravos em pacientes inseridos no âmbito da saúde mental;

Específicos: · Realizar testes de glicemia capilar e aferição de pressão arterial nos pacientes, além de tentar identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares em cada paciente, desenvolvendo, ao fim, estratégias de promoção à saúde e prevenção de doenças, com orientações individuais,

· Promover o estreitamento das relações de saúde entre o serviço e os profissionais da Unidade, através do planejamento de um calendário anual para ações da equipe no CAPS II, construído pela equipe juntamente à direção do CAPS II, de forma a estruturar sem falhas o planejamento dessas ações.

METODOLOGIA

Realizou-se na manhã do dia 11/03/2014 uma atividade vivencial de campo, de caráter interventivo, possibilitando o desenvolvimento de um estudo descritivo e analítico. Esse estudo foi feito in loco, no CAPS II do município de Macaíba/RN, com os pacientes psiquiátricos que estavam presentes para as atividades de terapia desenvolvidas pelo próprio centro, nesse turno. Participaram nove pacientes, que foram todos aqueles que frequentaram o CAPS II nessa manhã e que, em geral, fazem parte do grupo de terapia, classificados como intensivos, semi-intensivos ou não intensivos, de acordo com a frequência mensal de participação. Não foram inclusos os pacientes que lá estavam apenas para consulta médica, pela inviabilidade da ação, uma vez que não seria possível atrasar todas as consultas do dia, muitas delas apenas para renovação de receitas, com um fluxo muito intenso de trabalho. Aplicou-se um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assegurando a autorização dos pacientes a fazer parte do estudo, e uma Carta de Anuência ao diretor do CAPS II, garantindo o acesso aos prontuários destes pacientes. Com a permissão para efetuar os procedimentos, coletou-se pequena quantidade de sangue da extremidade de um dos dedos da mão para o teste de glicemia capilar, fez-se aferição da pressão e pesquisaram-se fatores de risco para o diabetes e a hipertensão arterial sistêmica. Além disso, alguns dados, previamente selecionados pelas doutorandas em uma espécie de formulário, foram coletados dos prontuários desses pacientes, a fim de se fazer o diagnóstico de saúde mental. Cada doutoranda ficou responsável por uma única função, não necessitando, pois, de treinamento das pesquisadoras anteriormente às ações. A pesquisa não envolve análise estatística, sendo de cunho predominantemente descritivo, com a realização apenas de análise acerca dos transtornos mentais mais prevalentes nos pacientes participantes, associado ao tipo de medicação mais utilizada, se os pacientes realizam psicoterapia, qual a frequência de atendimento destes no CAPS. A ausência de análise estatística se deve à pequena amostragem (n = 9), tendo em vista que a intervenção se deu em apenas um dia. Entretanto, a idéia é que este seja um projeto inicial capaz de lançar as bases para que algo maior venha a ser desenvolvido, a fim de que um diagnóstico de saúde mental mais completo e abrangente possa ser realizado. Os riscos aos participantes envolvidos foram mínimos e houve o comprometimento com o máximo de benefícios aos pacientes, principalmente no que concerne à prevenção e vigilância de doenças crônicas, bem como diagnóstico de algum transtorno mental para fins de acompanhamento e avaliação. Todas as informações obtidas foram sigilosas, os dados foram guardados em local seguro e a divulgação dos resultados feita de forma a não identificar os voluntários. A participação foi voluntária, porém o paciente poderia ser ressarcido, caso gastasse alguma coisa comprovadamente referente à pesquisa, assim como ser indenizado se algum dano acontecesse decorrente dos procedimentos realizados. Além disso, foi assegurada ao paciente a desistência de participar da pesquisa em qualquer momento, sem que nenhum prejuízo pudesse afetá-lo.

RESULTADOS

Dos nove pacientes que participaram do estudo, dois eram do sexo masculino e sete do sexo feminino; todos na faixa etária de 25 a 63 anos. Em relação às medidas aleatórias de glicemia, realizadas cerca de meia hora após o lanche, observou-se que três pacientes apresentaram níveis ótimos, variando de 97mg/dL a 109 mg/dL, cinco pacientes tiveram seus valores de glicemia na faixa de 140 mg/dL a 200 mg/dL, que corresponderia, tomando por base o Teste Oral de Tolerância à Glicose- TOTG (Glicemia duas horas após 75g de glicose oral), a um estado de intolerância à glicose. Nesse grupo de cinco pacientes, é importante que se realize uma glicemia de jejum, a qual, se alterada (igual ou maior que 126 mg/dL), indica a realização de outra dosagem de glicemia em jejum, ou um TOTG, caso a primeira glicemia de jejum esteja entre 101 mg/dL a 125 mg/dL; medidas essenciais para o rastreio do diabetes nesses pacientes. Apenas uma paciente apresentou glicemia maior que 200mg/dL (235 mg/dL), nesse caso, a presença de sintomas como poliúria, polifagia e polidpsia corroboram para o diagnóstico de diabetes, com indicação de mudanças no estilo de vida (MEV’s) e início de terapia hipoglicemiante. O único fator de risco encontrado entre os pacientes foi sobrepeso e obesidade em três deles. A aferição da pressão foi feita em um momento descontraído, sem uso de jaleco, de forma a minimizar fatores emocionais e de estresse, que poderiam interferir nos resultados. No geral, os nove pacientes apresentam valores normais de pressão arterial, apenas dois com um aumento na pressão diastólica. Vale ressaltar, que dentre esses nove, há três hipertensos, com pressão controlada por medicação. Todos os pacientes apresentaram níveis normais de pressão arterial sistólica, variando de 90 mmHg a 130 mmHg. Em relação à pressão diastólica, sete tiveram valores normais, variando de 60 mmHg a 80 mmHg, e dois alcançaram 90 mmHg, estes já apresentam indicação para MEV’s. O fator de risco para hipertensão arterial sistêmica encontrado foi o sobrepeso e a obesidade, presente em três pacientes, sendo um deles hipertenso. Na análise dos prontuários, buscaram-se as informações mais relevantes para um diagnóstico de saúde mental. Os principais transtornos mentais encontrados, com base na décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), foram: Esquizofrenia simples (CID-10 F20.6) em uma paciente, Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo (CID-10 F25.1) em uma paciente, Esquizofrenia paranóide (CID-10 F20.0) em uma paciente, Outros transtornos psicóticos não-orgânicos (CID-10 F28) em três pacientes, Psicose epiléptica SOE (CID-10 F06.8) e Retardo mental moderado (CID-10 F71) em uma paciente, Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado (CID-10 F33.1) em uma paciente, Transtorno ansioso especificado- histeria de angústia (CID-10 F41.8) e Outros transtornos específicos da personalidade (CID-10 F60.8) em uma paciente. Verificou-se uma predominância de Outros transtornos psicóticos não-orgânicos (CID-10 F28) que acomete um terço dos pacientes do estudo. Vale ainda ressaltar a presença de epilepsia em duas pacientes. De forma geral, os principais transtornos encontrados fazem parte do grupo das psicoses, cujo tratamento medicamentoso envolve principalmente o uso de antipsicóticos, também conhecidos por neurolépticos. Nesse sentido, observou-se que todos os pacientes fazem uso de pelo menos um antipsicótico, sendo os principais: Haldol, Olanzapina, Clorpromazina, Levopromazina, Piportil. Esses medicamentos são classificados como antipsicóticos típicos, à exceção da Olanzapina que é atípico, e têm um efeito colateral bastante comum, principalmente causado pelo Haldol: a síndrome extrapiramidal ou impregnação pelo neuroléptico. Um medicamento importante para prevenir ou reverter essa síndrome é o Biperideno, o qual é utilizado por quatro pacientes. Outros medicamentos utilizados foram: Diazepam (por quatro pacientes), Carbamazepina (por três pacientes), Fenobarbital (por dois pacientes) e Amitriptilina (por uma paciente). Todas as medicações estão de acordo com a patologia apresentada. No CAPS II, esses pacientes têm consulta psiquiátrica a cada dois ou três meses. A todos é ofertado o serviço de psicoterapia, bem como atividades diárias com um terapeuta ocupacional. Desses nove pacientes, oito frequentam o CAPS há, em média, 8 anos, e apenas um frequenta há um ano. Há poucos relatos, um ou dois apenas, em relação à ideação suicida, internações hospitalares, interferência da doença no trabalho e nas relações interpessoais.

DISCUSSÃO

A literatura científica atual aponta para uma clara correlação entre transtornos mentais e doenças como HAS e DM, especialmente em função de haver uma maior dificuldade no diagnóstico e tratamento de doenças cardiovasculares em pacientes com transtornos mentais. Essa maior dificuldade se deve, entre outros fatores, à adesão insuficiente, por parte dos pacientes com transtornos mentais, ao tratamento de suas co-morbidades cardiovasculares, com baixos resultados terapêuticos; uso de grande quantidade de medicações, tanto para o tratamento do transtorno mental quanto para a terapêutica cardiovascular, de modo que tais medicações, muitas vezes, interagem, alterando sua eficácia; algumas medicações psicotrópicas, usadas em larga escala por pacientes com transtorno mentais, têm, como efeitos colaterais, alterações metabólicas, predispondo ao surgimento de HAS e DM, por exemplo; alto índice de alteração do comportamento alimentar em pacientes com transtornos mentais, o que predispõe ao surgimento de sobrepeso e obesidade, aumentando o risco cardiovascular; alterações neuroendócrinas comuns envolvidas na patogênese tanto de transtornos cardiovasculares quanto mentais; entendimento inadequado da necessidade de seguir intensivamente o tratamento das doenças cardiovasculares por parte dos pacientes com transtornos mentais. Ao fim, após obtenção dos resultados das medidas realizadas, fizemos, de acordo com os resultados de cada paciente, orientações individuais, principalmente no que se refere a modificações do estilo de vida (MEV’s), encaminhamento para médico especialista, divulgação de informações em linguagem acessível acerca do tratamento das doenças cardiovasculares enfocadas, recapitulação das medicações que cada paciente utilizava para HAS e/ou DM, ressaltando a necessidade de se tomar a medicação de forma regular e em horários corretos, objetivando promover saúde. De forma geral, os principais transtornos encontrados fazem parte do grupo das psicoses, cujo tratamento medicamentoso envolve principalmente o uso de antipsicóticos, também conhecidos por neurolépticos. Nesse sentido, observou-se que todos os pacientes fazem uso de pelo menos um antipsicótico, sendo os principais: Haloperidol, Olanzapina, Clorpromazina, Levopromazina, Pipotiazina. Esses medicamentos têm sido relacionados com significantes efeitos colaterais, como ganho de peso, distúrbios no metabolismo de lipídeos, intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2. Ou seja, o uso dessas drogas acaba por representar um fator predisponente ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas. Percebe-se a necessidade de aumentar a atenção dos clínicos, envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de distúrbios psiquiátricos, para a possibilidade do surgimento dessas doenças durante a terapia, bem como enfatizar a importância de aumento da vigilância e do acompanhamento desses pacientes. Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, é de fundamental importância a implementação de modelos de atenção à saúde que incorporem estratégias diversas-individuais e coletivas a fim de melhorar a qualidade da atenção e alcançar o controle adequado dos níveis pressóricos e glicêmicos em pacientes inseridos na saúde mental. Na tentativa de melhorar a atenção e o cuidado a esses pacientes, ao fim da ação, foi feito, ainda, um acordo na forma de um calendário de ações da UBS no que se refere ao CAPS II, introduzindo a saúde mental no rol de ações da equipe, o que já ocorria mediante visitas do médico da equipe ao CAPS II periodicamente, mas de forma não tão regular e planejada. Desse modo, firmou-se um calendário em que a equipe da UBS de Vila São José realizará mensalmente uma visita ao CAPS II, com vistas a desenvolver ações de promoção e prevenção de agravos, a exemplo desta intervenção, o que ocorrerá em alguma quinta-feira de cada mês.

CONCLUSÃO

A intervenção permitiu comprovar a necessidade de se intensificar a busca ativa por fatores de risco, bem como realizar ações de atenção e promoção à saúde em pacientes que estejam mais expostos ao risco, como é o caso dos pacientes com transtornos mentais, com vistas a prevenir agravos que venham a comprometer a qualidade de vida da população, especialmente agravos tão prevalentes como as doenças cardiovasculares, considerando, ainda, a relevância de ações além dos muros da Unidade de Saúde, integrando a equipe cada vez mais à população. Nesse sentido, ressalta-se, ainda, a relevância do rastreio, especialmente quando realizado de modo multidisciplinar, através de um trabalho em equipe, associado à realização de orientações individuais quando de posse dos resultados, especialmente no que tange às MEV’s, à importância da adesão ao tratamento, ao encaminhamento para especialistas em caso de resultados mais alarmantes, tendo sido estas ações todas postas em práticas em nossa intervenção. A maioria dos pacientes abordados na intervenção encontra-se com valores de glicemia que sinalizam a necessidade de maior atenção, com acompanhamento regular, realização de exames diagnósticos mais precisos. Já os valores de pressão arterial encontram-se satisfatórios na maioria, mas vale ressaltar que muitos deles já são hipertensos, o que mostra que o controle está sendo promovido pela realização do tratamento medicamentoso da HAS, enfocando a necessidade de que o acompanhamento deste tratamento seja feito criteriosamente, a fim de que os mesmos não venham a apresentar descontrole pressórico, aumentando a morbidade. A relevância de ações dessa natureza está centrada na inserção do usuário como sujeito ativo do processo saúde e doença, estando todas as ações voltadas para o paciente e não para a sua patologia apenas, considerando todos os aspectos da vida do paciente que confluem para que este tenha qualidade de vida através de atenção à saúde e não apenas de assistência à saúde.

REFERÊNCIAS

1. Amaral, Geraldo Francisco do; Porto, Celmo Celeno; Brasil, Marco Antonio Alves; Jardim, Paulo César Brandão da Veiga. Depressão e doenças cardiovasculares – importância para o clínico / Depression and cardiovascular diseases – importance for all physicians ; Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;3(4):102-112, jul.-ago. 2005.

2. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Endocrinol Metab vol.43 no.4 São Paulo Aug. 1999 

3.CORDÁS, Táki A.. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, vol. 31, no.4, 2004.Machado, Andréa Gomes. Sintomas de depressão e hábitos de vida em pacientes portadores de hipertensão arterial / Depression symptoms and life habits in hypertensive patients. São Paulo; s.n; dez. 2005. 79f p. Rev Bras Hipertens vol 9(3): julho/setembro de 2002