RESUMO
A proposta desse trabalho é abordar o fazer dos tantos psicólogos atuando em dispositivos públicos de atenção à saúde mental – em CAPS, Residências Terapêuticas, Hospitais-dia e tantos outros serviços “substitutivos”. A ideia desse texto é propor questões e pensamentos em torno da fundamentação do psicólogo nesse tipo de prática, bem como pensar sobre esse tipo de dispositivo, esse tipo de práxis. Me endereço particularmente aos CAPS II, relativamente aos quais tenho mais a dizer, mas acredito que a maior parte da discussão valha para os serviços de saúde mental pública em geral.
INTRODUÇÃO
Entre os CAPS, as Residências Terapêuticas, os Hospitais-dia e tantos outros serviços “substitutivos” multidões de psicólogos se engajam em práticas de saúde, tão várias suas práticas quanto são variadas as fundamentações e compreensões sobre elas. A ideia desse texto é propor questões e pensamentos em torno da fundamentação do psicólogo nesse tipo de prática, bem como pensar sobre esse tipo de dispositivo, esse tipo de práxis. Me endereço particularmente aos CAPS II, relativamente aos quais tenho mais a dizer, mas acredito que a maior parte da discussão valha para os serviços de saúde mental pública em geral.
É possível que ao longo do caminho o leitor considere que estou recriminando essas práticas ou pondo-as em xeque; não é, certamente, minha intenção – proponho apenas que possamos pensar para além dos pertencimentos doutrinários, a despeito do convite ao não-pensamento que é a dogmatização (CHEVITARESE, 2002). Se serve de argumento, eu mesmo trabalho e invisto em um CAPS na condição de psicólogo.
OS PRESSUPOSTOS
Acho importante compartilhar alguns pressupostos de que parto quando me disponho a pensar questões dessa ordem. No fundo acho que esses pressupostos são a contribuição mais significativa que posso dar, se posso dar alguma contribuição significativa.
Antes de mais nada acho importante dizer alguma coisa sobre a própria expressão “saúde mental pública”. Compreendo como saúde mental pública o conjunto de políticas de Estado implementadas para controlar a incidência de aberrações de comportamento atribuídas genericamente à presença de um “problema mental” que dê origem à tal aberração. Não gosto de compreendê-la assim, mas é a compreensão mais honesta a que consegui chegar. Não acho razoável atribuir a esses dispositivos o papel de “controladores” da população, porque acho que as políticas de Estado nesse campo não se prestam ao controle – creio que se trata de gestão, ou seja: esses serviços têm como propósito organizar minimamente, dispor no tempo e no espaço, de acordo com princípios e um cronograma, a circulação e a “penetração social” da população-alvo.
Considero, portanto, que os serviços que compõem a malha de operação da saúde mental pública são dispositivos. Um dispositivo, no meu entendimento, é um objeto que organiza um conjunto de procedimentos, ordena uma série de operações; um CAPS II, por exemplo, é um dispositivo que organiza e dispõe pessoas que se supõe “beneficiárias”, de fato ou em potencial, do “serviço” – “pega” essas pessoas no lugar onde estão inseridas e as “manipula” tendo em vista sua circulação e “funcionamento social” satisfatórios. Sei que essa apresentação destoa um tanto da apresentação regular (“os CAPS se propõem a promover o bem-estar psicossocial da população atendida e garantir os direitos civis a moradia, lazer e trabalho, …”) – no meu entendimento essa compreensão que apresento, mais influenciada por Foucault, pode ajudar na discussão do funcionamento dos serviços de saúde mental pública e nos problemas que enfrenta cotidianamente (FOUCAULT, 1984; FOUCAULT, 2004; FOUCAULT, 2008).
Não me considero adepto dos discursos polares em voga no campo da saúde mental pública – seja o discurso da “defesa da Reforma Psiquiátrica” e da luta antimanicomial, que apelidei de “esquerda”, seja o discurso da “contra-Reforma” ou dos dispositivos ambulatoriais de “atenção integral” que apelidei de “direita”; a meu ver essa disputa deita raízes em uma disputa corporativa e ideológica, e me parece profundamente condenável que os serviços sejam manipulados em benefício dos discursos quando isso claramente prejudica, acima de tudo, os usuários destes mesmos serviços. Eu, particularmente, me identifico mais com as propostas na linha da “Reforma”, embora tenha grandes críticas à maneira como ela conseguiu seu espaço e se implementou como política de Estado; tendo a considerar que o olhar da Reforma Psiquiátrica herda basicamente os princípios organizativos do estado de bem-estar social, princípios que, por mais que estejam fora de moda, ainda me parecem muito mais razoáveis do que os princípios liberal-assistencialistas que fundam as propostas de “atenção integral”. Atualmente sinto que ambas propostas devem ser acusadas e julgadas por um crime grave: o rapto e manutenção na condição de refém do SUS, enquanto plataforma de financiamento e enquanto modelo de gestão de serviços (JERUSALINSKY e FENDRIK, 2011, AMARANTE, 1995).
Quando apresento os serviços como dispositivos de gestão de população não tenho em vista desmerecê-los nem sugerir que são ruins para a população: a meu ver essa forma de entendimento possibilita, sim, uma práxis comprometida e um engajamento efetivo do ponto de vista ético e político. Acho, em resumo, que é possível autorizar-se em sua prática partindo desses pressupostos. O que acho condenável, por outro lado, é a prática dos psicólogos que se omitem quanto aos fundamentos de suas práticas, lançando mão do referencial técnico que aprenderam na faculdade quando dá, e quando não dá “se virando como podem”; se os cursos de formação não nos amparam para a prática em serviços que nos convidam ao trabalho, é nosso trabalho pôr em questão nossa formação, nossos formadores e o próprio convite que recebemos. Daí a questão: quem nos autoriza, em que nos autorizamos e o que fazemos quanto atuamos em serviços de saúde mental pública?
O QUE É SAÚDE MENTAL PÚBLICA?
O título desse texto faz uma referência a Lacan, que em 1974 formula o aforismo “o analista se autoriza por si mesmo” (LACAN, 2003). Lacan foi um dos principais autores a se debruçar sobre a questão da autorização do psicanalista. Foi também o mais veemente crítico da dogmatização e da censura de pensamento que de muitas formas pesou sobre as instituições psicanalíticas em sua história. O ponto que interessa aqui é que Lacan tinha em mente a autorização do analista em sua prática; a questão da autorização é um organizador ético e político central na prática analítica em consultório, já que o processo analítico e o próprio setting se fundam no saber do analista em sua prática (a consciência e a razoabilidade deixam de ser parâmetros em algum momento, e há que haver lastro em algum lugar para que o processo possa prosseguir).
Apesar da importância da discussão acerca da autorização em psicanálise e da autorização do psicanalista, não acredito que possamos aproveitar muito dessa discussão para pensar o trabalho do psicólogo (e/ou do psicanalista) em serviços públicos de saúde mental. Abundam psicólogos nos serviços públicos de saúde mental, seja como profissionais “operários”, como coordenadores ou supervisores; é compreensível que alguns “caminhos de rato” na trajetória de formação dos psicólogos se imponham em suas práticas nesse tipo de dispositivo e mesmo no próprio dispositivo. Como ouvi dizerem certa vez, é assustadoramente comum encontrar CAPS e outros serviços em que com o passar do tempo todos os profissionais acabam se tornando “meio-psicólogos” – e acredito que os próprios psicólogos se incluam entre esses “meio-psicólogos”. O ponto é que isso não é bom, nem ético, nem razoável.
Comecemos pela imensa diferença inicial do ponto de vista do contrato. O psicólogo ou psicanalista em seu consultório, por um lado, é um profissional liberal burguês: oferece seus serviços a quem queira procurá-lo, cobra conforme considera adequado e ordena seu trabalho respeitando unicamente os limites previstos em lei para o trabalho de sua categoria (STEIN, 1988); o psicólogo em serviços de saúde mental pública, de sua parte, é um funcionário do Estado: contratado com dinheiro público para atuar na manutenção e operação de um dispositivo de gestão e “atendimento” à população. Pus “atendimento” entre aspas porque considero a definição um pouco hipócrita: assim como uma visita domiciliar conduzida por profissionais públicos dificilmente é uma visita (seria mais uma inspeção ou uma invasão, como sugere Lancetti), o “atendimento” é previsto, esperado e estipulado em documento oficial; o CAPS II, por exemplo, é “responsável” por “atender” as pessoas que ele “pode ajudar”, e se ele atende no sentido de oferecer o serviço e aliviar sofrimentos, ele também pode ser cobrado por outros dispositivos de Estado (CRAS, Ministério Público, Conselho Tutelar, Polícia) a fazer seu trabalho e “atender” aquelas pessoas – quer elas queiram, quer não. É claro que a grande maioria das pessoas “com doença mental” quer tratamento porque sofre com sua condição, mas o trabalho dos serviços de saúde mental pública não se define por isso – não é a vontade da pessoa de usar o serviço que caracteriza o serviço, e sim seu papel na disposição social das pessoas que portam esse diagnóstico e/ou esse estigma.
Considero, então, que a saúde mental pública é um conjunto de dispositivos de Estado que gerem a circulação social das pessoas que portam o diagnóstico e/ou o estigma; é trabalho dos serviços garantir que elas tenham para onde ir quando estão descontroladas, que suas famílias tenham apoio para “gerir” o cotidiano dessas pessoas e para que elas estejam devidamente “amparadas” pelo governo.
A QUEM SERVE O PSICÓLOGO NA SAÚDE MENTAL PÚBLICA?
Não afirmaria, a partir do que expus acima, que os profissionais em saúde mental pública devam se resignar ao papel de burocratas do Estado e “despachar” atendimentos como quem despacha protocolos e expedientes burocráticos; não acho que essa seja uma derivação legítima a partir das coisas que disse. Se fui direto e por vezes ácido na definição do papel que vejo para a saúde mental pública, fi-lo por considerar que não ganhamos nada do ponto de vista político com cinismo e meias palavras (pelo menos não quando queremos efetivamente discutir desígnios e destinos de nossa prática).
Acho importante que esteja claro para o psicólogo trabalhando em saúde mental pública que quem o contrata é a máquina pública. A expectativa de base, portanto, não é que ele favoreça o empoderamento dos usuários, ou que ele torne essas pessoas mais felizes; a expectativa de base é que ele consiga gerir a população-alvo dentro da área de abrangência, “dando conta” da população atendida. Imaginem, para me entender, aqueles mapas de disposição demográfica, de pobreza, de escolaridade, e imaginem um mapa de “saúde mental”: aqueles são mapas de uma estratégia, como uma estratégia bélica, mas não se trata de violência bélica – se trata de biopolítica, se trata da gestão dos corpos, de domínio dos corpos. O papel do Estado é a “vitória” em todos os aspectos, “dominando” todos os territórios em todos os aspectos que eleger como dignos de atuação, e nisso ele não é “nosso” inimigo: delegamos a ele esse papel, ele é nosso general, agindo sobre nossas “estranhezas” (DERRIDA e ROUDINESCO, 2004).
Voltando então à saúde mental pública, o psicólogo nesse tipo de dispositivo é o soldado do Estado combatendo a “doença mental” ou os “transtornos e síndromes de ordem psiquiátrica”; se houvessem suficientes dispositivos e soldados, a vitória se daria não pela supressão desse inimigo, mas por seu controle e submissão: a “doença mental” estaria controlada e inserida no modelo de gestão do Estado. Estamos bem longe disso.
De início e por princípio, portanto, entendo que o psicólogo em saúde mental pública serve às políticas de Estado. Serve também, no entanto – e aqui a discussão ganha contornos mais “agradáveis” – à população sob sua responsabilidade, ao território atendido e a seus habitantes. O trabalho do psicólogo é “atender” a população – e ele deve fazer isso de acordo com os princípios técnicos de sua prática. Trabalhando em CAPS, por exemplo, o trabalho do psicólogo é fazer com que as pessoas que se dispõem a ser atendidas (por vontade própria ou não) em seu serviço sejam beneficiadas – considerando que ser “beneficiadas” é estar inseridas de acordo com os parâmetros de “saúde mental” estipulados. Assim como as pessoas engajadas em uma guerra têm funções distintas em função da especialidade técnica delas ou do material que carregam, os profissionais de saúde mental pública tem um trabalho de Estado, mas que ele deve poder conduzir de acordo com os recursos que fundamentam sua atuação. E aqui é onde o psicólogo ganha um certo “protagonismo”: ele deve saber suas funções, suas “armas” e seus usos adequados – ele, e não o Estado que o contrata e emprega.
O trabalho do psicólogo na saúde mental pública deve ser ordenado por seu papel de Estado, sim, mas para além desse papel de Estado deve ser ordenado por seu trabalho efetivo: trabalho na população, em meio à população, para a população; porque ele é alocado em um serviço com a responsabilidade de gerir a saúde mental daquele território e daquela população seu trabalho é com aquelas pessoas, e sua função é atuar em vista da organização daquela população – os princípios de sua organização, estruturação, modo de vida e disposições sociais.
Por isso compreendo que uma apresentação não-cínica dos princípios de ordenação da prática do psicólogo em saúde mental pública não só não é ruim como é boa: porque a exposição não “aliena” o psicólogo de sua esperança e aspiração a “protagonismo”, e não em relação a uma ideologia (de esquerda ou direita) mas em relação a seu pertencimento social, a sua práxis e à ética de sua prática. Se o psicólogo compreende que não tem liberdade para trabalhar porque o Estado interfere em sua prática considero o entendimento bastante curioso, quase sem sentido: o Estado não só interfere na prática como é seu chefe, seu superior! Se considera que não tem liberdade acredito que se trate muito mais de “servidão voluntária” do que de tirania do Estado. A questão é que os princípios de operação do psicólogo na saúde mental pública não têm quase nada em comum com os princípios de operação do psicólogo em consultório: há liberdade nas duas práticas, mas são liberdades profundamente distintas.
EM QUE SE AUTORIZA O PSICÓLOGO NA SAÚDE MENTAL PÚBLICA?
Apesar das diferenças em termos dos princípios de operação, os desafios dos psicólogos e psicanalistas em termos de sua autorização nos campos público e privado são bastante similares.
No consultório entendo que os maiores desafios são a adesão defensiva e a dogmatização dos princípios da prática como forma de “pseudo-autorização”: o profissional se sente autorizado porque ele “se autoriza em alguém”, o que me parece uma falácia imensa. As adesões a grandes nomes conferem uma sensação de verdade profunda nas compreensões metapsicológicas, de manejo e de setting e fazem o profissional supor que sabe do que faz porque alguém disse que aquilo é certo. Com isso ele se autoriza a repetir uma fantasia (porque ninguém atesta que Freud ou Winnicott ou Lacan ou Klein trabalhavam como escrevem que se deve trabalhar) de autoridade, mas não se autoriza a pensar e, no limite, não se autoriza a ocupar seu lugar devido na cena: alienando-se no processo de autorização o profissional se aliena em sua prática e trabalha “em negativo”, escondendo seu lugar na sala sob a letra morta de um ídolo vazio. Não é que ele não trabalhe: só não trabalha em nome próprio, nem em nome daquele que o procura (podemos pensar sobre seu trabalho em outra oportunidade).
Na saúde mental pública acontece algo similar: os profissionais em geral aderem de forma inquestionada a algum discurso ordenador. Em casos mais graves esse discurso é o da “especialidade técnica” que aprenderam na faculdade, como se fossem reprodutores técnicos de uma prática específica – e se isso pode funcionar em serviços “protegidos” como hospitais e ambulatórios certamente não funciona em serviços “de território” como os CAPS e as Residências; em outros casos, menos graves e mais frequentes, os profissionais se arvoram (autorizam não é a palavra, ainda) em discursos ideológicos como o discurso da Reforma, da Contra-Reforma, da luta antimanicomial. Um autor muito sagaz que estudou os efeitos desse tipo de adesão doutrinária por parte dos profissionais de saúde mental pública no trabalho realizado e na população atendida é Fuad Kyrillos Neto (KYRILLOS NETO, 2004, KYRILLOS NETO, 2010).
Sugiro, por fim, que o psicólogo em saúde mental pública se autoriza pelo conhecimento que adquire sobre as peculiaridades do território em que atua e da população que atende. Os dispositivos de Estado agem de forma diferente sobre cada região, e cada região é habitada de forma específica por pessoas específicas; na medida em que o psicólogo dá conta de se inserir na malha de relações da região e consegue construir laços com a população pode tentar compreender como circula o discurso da saúde e da doença, como se configuram as redes de pertencimento e os casos de “saúde mental” naquela região; na medida em que pode também compreender como se estrutura o serviço em que atua e como a administração local intervém no cotidiano do serviço, o psicólogo pode delinear formas de trabalho que cruzem os determinantes de sua prática.
Cruzar os determinantes para mim significa articular os conhecimentos técnicos adquiridos na formação, as expectativas da administração local (prefeitura, outros serviços públicos etc), expectativas da família e necessidades da população atendida, de forma que uma prática considerada pertinente por aquele profissional do ponto de vista de sua fantasia (seja “conferir protagonismo”, “dar espaço ao sujeito”, “garantir moradia, trabalho e lazer” ou o que for) do que deve fazer um psicólogo assuma legitimidade perante a família, a equipe, a administração e o usuário. Esse cruzamento nunca é total, acredito, e talvez o maior trabalho do psicólogo seja possibilitar que esses cruzamentos se produzam aqui e ali, nas suas práticas e nas de seus colegas, para que haja brechas de trabalho significativo em meio ao fogo cruzado das determinações de Estado e ingerências corporativas (como as dos médicos, dos próprios psicólogos etc). Nesse sentido, não há respostas fáceis: há apenas um caminho a ser percorrido, e que nunca percorremos sós.
REFERÊNCIAS
AMARANTE, P. Loucos pela vida: a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
CHEVITARESE, L. A “resposta” que Derrida não concedeu a Sokal: a desconstrução do conceito de contexto, in DUQUE-ESTRADA, P.C. Às margens: a propósito de Derrida. São Paulo: edições Loyola, 2002.
DERRIDA, J. E ROUDINESCO, E. De que amanhã…: diálogo. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2004.
FOUCAULT, M. A ordem do discurso. São Paulo: edições Loyola, 2004.
FOUCAULT, M. Segurança, território, população. São Paulo: Martins Fontes, 2008;
FOUCAULT, M. Vigiar e punir. Petrópolis: Vozes, 1984
JERUSALINSKY, A. E FENDRIK, S. Introdução, in: O livro negro da psicopatologia contemporânea. São Paulo: Via Lettera, 2011.
KYRILLOS NETO, F. Ideologia e reforma psiquiátrica: crítica do laço social produzido nos serviços substitutivos de saúde mental. A Peste: Revista de Psicanálise, Sociedade e Filosofia, v. 2, p. 23-43, 2010.
KYRILLOS NETO, F. Basaglia em desuso? Ou notas sobre a importância de dialogar com Basaglia e basaglianos. Interações (Universidade São Marcos), São Paulo, v. IX, n.18, p. 75-86, 2004.
LACAN, J. Nota Italiana, in: Outros Escritos. Rio de Janeiro: Zahar, 2003.
LANCETTI, A; AMARANTE, P. Saúde mental e saúde coletiva. In: CAMPOS, G.W.S. Tratado de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
STEIN, C. O psicanalista e seu ofício. São Paulo: Escuta, 1988.
