Coordenação de Atenção Domiciliar e Saúde da Criança e Aleitamento Materno divulgam experiências exitosas no SUS

Os municípios apresentaram suas práticas durante o  “Seminário de Atenção Domiciliar Neonatal e Pediátrica no Brasil”, realizado em  Brasília em 2015, e agora são divulgadas como experiências potentes para a Atenção Domiciliar, Saúde da Criança e para o SUS de um modo geral

Campinas

Criado em 2008, o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) de Campinas (SP) atende crianças e adolescentes no domicílio e destaca-se pela experiência acumulada na oferta de ventilação mecânica domiciliar, atividade para a qual foi necessário desenvolver uma boa integração com os demais pontos de atenção da rede e com serviços públicos de outras áreas. Há também, no município, protocolos para a aquisição de insumos, acessíveis a todos os serviços e também à população, independente da admissão no SAD.

Para atender a necessidade de oferta de ventilação mecânica invasiva, especialmente por demanda judicial, o município criou também um protocolo para realização deste procedimento em domicílio em casos sem previsão de apoio de enfermagem 24 horas. O protocolo inclui critérios de admissão como o perfil do domicílio, do cuidador, da família e as possibilidades de articulação em rede. Esses critérios  se justificam pelo fato de o vínculo com a família, especialmente com a mãe, ser determinante para o sucesso do tratamento. É verificado, ainda, se a família tem condições de arcar com os custos extras nas contas de energia elétrica, já que tem se mostrado inviável a isenção da tarifa junto à operadora local do sistema.

O município conta com sete Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMADs), sendo que quatro destas dispõem do apoio de um pediatra de referência. Além disso, o serviço mantém uma boa interlocução com os hospitais da cidade e com a maternidade, de onde são desospitalizados muitos dos pacientes.

Atualmente o serviço atende 62 pacientes de até 14 anos, quase todos crianças com condições complexas e dependentes de tecnologias, como a própria ventilação mecânica e alimentação parenteral. Com um número cada vez maior de bebês prematuros, o serviço também atende casos crônicos graves, muitos desses, em cuidados paliativos prolongados.

Jardinópolis

Município de 41 mil habitantes, localizado a 8 km de Ribeirão Preto (SP). A rede SUS local é robusta, dispondo de grande variedade de serviços de média e alta complexidade, apresenta bons indicadores sociais e uma cobertura de Atenção Básica de 90%. Em Jardinópolis, as ações de atenção domiciliar foram iniciadas em 2004, de forma ainda precária, por meio de uma parceria entre as unidades de atenção básica e o serviço de fisioterapia ambulatorial. Em 2007 foi criado o Saúde na Casa, programa municipal, financiado com recursos próprios.  A partir de outubro de 2014, o município passa a ter uma equipe de Atenção Domiciliar habilitada junto ao Ministério da Saúde.

Os usuários do serviço são majoritariamente pessoas acima dos 60 anos, sendo que apenas seis dos 128 pacientes já atendidos são crianças: um com sequela de paralisia cerebral, que precisa de medicamentos e fornecimento de insumos; dois nascidos prematuros que necessitaram de oxigenoterapia domiciliar; um com sequela de traumatismo crânio-encefálico grave; um com síndrome de West (forma grave de epilepsia); e outro com encefalopatia hipóxica-isquêmicas. Estes últimos são os que demandam maior atenção da equipe e são classificados como Atenção Domiciliar modalidade 3 (mais complexos).

O SAD mantém boa articulação com hospitais regionais e locais, serviços de emergência, bem como com entidades voltadas para pessoas com deficiência, como a APAE, mas identifica que ainda precisa melhorar bastante a relação com as equipes de atenção básica.

O serviço conta com sede própria, onde há espaço para realização de oficinas sobre diversos temas, como curativos, para profissionais da rede e também cuidadores de pacientes do SAD. Com as duas enfermeiras da equipe se dividindo no gerenciamento de cada caso, os profissionais reúnem-se uma vez por semana para discutir Projetos Terapêuticos Singulares (PTS).

São Caetano do Sul

A boa articulação na rede de atenção à saúde e intersetorial é um dos fatores que possibilita ao serviço de atenção domiciliar de São Caetano do Sul (SP) desospitalizar crianças diretamente de Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs), em altas programadas. A captação do paciente pode ser de UTIs pediátricas ou neonatais de hospitais públicos ou privados, do município e também da capital São Paulo.

Para isso, os responsáveis pelo paciente, especialmente a mãe, passam por rigoroso treinamento, no qual aprendem a realizar os procedimentos necessários ao manejo do paciente, inclusive como operar dispositivos invasivos e não-invasivos. A desospitalização também conta com participação ativa do serviço de assistência social, cujos profissionais avaliam não só a família, mas o domicílio, enquanto os profissionais da Atenção Domiciliar (AD) ficam encarregados de avaliar as condições do paciente para ser admitido no serviço, seguindo um fluxograma também pré-estabelecido.

Para atender a população de quase 150 mil pessoas, o município tem apenas uma Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e uma Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP), contudo, possui uma composição diferenciada. São 20 trabalhadores no total, que se dividem entre os que atendem pacientes em  AD modalidade 2 e os que prestam assistência aos de modalidade 3. Para a gestão do cotidiano das equipes, foram criados protocolos de frequência das visitas dos profissionais, de acordo com a categoria. O enfermeiro, por exemplo, tem uma previsão de visitas diárias no início do tratamento, especialmente em casos de infecção, prematuridade, deficiência congênita grave ou pós-operatório complexo. Após um mês, estas visitas passam a ser três vezes por semana. Mas esta padronização pode mudar, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular (PTS) elaborado pela equipe multiprofissional.

O serviço é vinculado à Atenção Básica e atualmente presta assistência a 120 pacientes, 20% deles crianças, numa faixa etária prevalente de 2 a 3 anos. De acordo com os profissionais da equipe, a articulação da AD com os serviços de referência para saúde da criança é até melhor do que com os serviços voltados para adultos.

O êxito das ações do SAD pode ser demonstrado pela taxa de reinternação dos pacientes, desde a implantação do serviço de desospitalização, em 2013. Nesse ano, a taxa foi de 26%, diminuindo para 20% no ano seguinte e chegando a 2015 com 18%. Também tem se reduzido o percentual de reinternações múltiplas, considerada quando ocorremais de uma internação em um semestre: de 9% em 2013 para 5% em 2014.

Uberlândia

Município com grande experiência em atendimento domiciliar a pacientes dependentes de ventilação mecânica. Das 33 crianças atendidas pelo serviço de atenção domiciliar, 12 estão em ventilação mecânica, sendo 10 delas na modalidade invasiva. Contam com duas equipes de atenção domiciliar exclusiva para os pacientes com este perfil, que ficam sob a responsabilidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, sendo uma específica para clientela pediátrica. As duas equipes do HC da UFU foram criadas em 1996 e passaram a compor o Serviço de Atenção Domiciliar do município em 2013, quando o município habilitou outras equipes pelo Programa Melhor em Casa. Com 654 mil habitantes, Uberlândia tem ainda outras cinco equipes “generalistas”, cada uma adstrita a um dos cinco distritos sanitários do território.

O primeiro caso de Ventilação Mecânica Domiciliar foi em 2007, quando a equipe desospitalizou uma criança que estava internada há quase cinco anos, a partir de medida judicial.  Desde então, o serviço foi responsável pela saída do hospital de 31 crianças dependentes de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. O serviço conta com um laboratório para treinamento dos familiares antes da alta hospitalar do paciente. O processo pré-alta também envolve o ajuste dos parâmetros dos equipamentos necessários, com monitoramento clínico e gasométrico diário. Nos casos de ventilação mecânica, o processo de desospitalização é acompanhado pela Promotoria de Justiça, com que o SAD mantém estreita parceria.

Além da ventilação mecânica, também são prioritárias para admissão as crianças que precisam de oxigenoterapia, antibioticoterapiaou  cuidados paliativos. Graças à cultura de desospitalização que se desenvolveu no município, os profissionais de saúde dos hospitais têm reconhecido cada vez mais precocemente os casos em que o paciente pode continuar sendo assistido em casa.

Faz parte da linha de cuidado do paciente domiciliar a garantia de retaguarda de uma UTI móvel (terceirizada pelo município, já que não há SAMU implantado na região) e também a garantia de vaga no hospital de referência para a região, em caso de necessidade de reinternação. Na verdade, estes pacientes não perdem o vínculo com a unidade hospitalar, podendo dispor de outros serviços, como interconsultas e exames.

O êxito da experiência fez do município uma referência na região do Triângulo Mineiro. Por isso, além de fomentar a criação do serviço em municípios vizinhos, os profissionais de Uberlândia têm oferecido suporte técnico para os que prestam atendimento domiciliar a pacientes dependentes de ventilação mecânica.

Angra dos Reis

No município, as equipes do Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) são matriciadas por uma pediatra e contam ainda com o apoio do Instituto Fernandes Figueira (IFF), instituição da rede federal especializada no atendimento a crianças e adolescentes. Desde a implantação do serviço, em meados de 2013, o SAD já prestou assistência a 12 crianças e adolescentes, todos classificados como AD 2 e AD 3, o que representa 30,8% dos pacientes admitidos no serviço ao longo de dois anos.

Entre os agravos que acometem estes pacientes estão doenças neuromusculares, sequelas de traumatismo crânioencefálico (TCE) e de asfixia perinatal, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva (provocada por miocardiopatia viral), câncer e mal-formações congênitas, entre outros. Com média de idade de oito anos, quase todos são dependentes de tecnologia, principalmente oxigenoterapia. Ao longo do período, poucos usuários tiveram duas reinternações, e o serviço registra ainda cinco pacientes pediátricos que não precisaram retornar ao hospital desde a inclusão no programa.

A articulação do SAD na rede de atenção do município é considerada estratégica para o sucesso das ações de assistência a crianças e adolescentes, a exemplo do matriciamento de pediatra da rede com larga experiência no atendimento a pacientes com deficiências e distúrbios genéticos. Também é por meio do diálogo permanente com a rede que as equipes realizam desospitalizações, mesmo não estando sediados em uma unidade hospitalar.

Lá, o trânsito dos pacientes do SAD na rede de atenção conta com uma importante ferramenta, o Grite – Gráfico Individual de Itinerário Terapêutico. Criação dos próprios profissionais do serviço, o Grite permite a visualização rápida do percurso do paciente na rede, permitindo a avaliação do estado de saúde a partir de episódios como intercorrências ou reinternações.

Uma das dificuldades do trabalho de atenção domiciliar no município está na própria geografia do território, limitado entre o oceano e a Serra do Mar, Angra dos Reis conta com muitos bairros isolados, com ligação entre eles apenas pela Rodovia Rio-Santos, além de um número considerável de pessoas vivendo em ilhas oceânicas, a principal delas a Ilha Grande, onde funciona uma unidade mista, com serviços de atenção básica (incluindo saúde bucal), pronto atendimento e uma estrutura mínima de reabilitação.

Elizabeth Gomes-DAB

Sheila Souza- NUCOM/SAS

Jornalistas