Reabilitação funcional pós Covid19: equilíbrio e marcha.

Reabilitação neurológica do equilíbrio e da marcha de pacientes que tiveram a COVID19

Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. O novo agente do Coronavírus foi descoberto em 31/12/19 após casos registrados na China. Provoca a doença chamada de Coronavírus (COVID-19).

Os primeiros coronavírus humanos foram isolados em 1937. No entanto, foi em 1965 que o vírus foi descrito como coronavírus, em decorrência do perfil na microscopia, parecendo uma coroa.

A maioria das pessoas se infecta com os coronavírus comuns ao longo da vida, sendo as crianças pequenas mais propensas a se infectarem com o tipo mais comum do vírus. Os coronavírus mais comuns que infectam humanos são o Alpha Coronavírus 229E e NL63 e Beta Coronavírus OC43, HKU1, dados do  Ministério da Saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou, no dia 11 de março, a pandemia do COVID-19, doença causada pelo novo Coronavírus (SARS-COV-2).

O novo coronavírus (nCoV) é uma nova cepa de coronavírus que não havia sido previamente identificada em humanos. Conhecido como 2019-nCoV ou COVID 19, ele só foi detectado após notificação de um surto em Wuhan, China, em dezembro de 2019.

A maioria dos infectados incorre com manifestações clínicas como febre, tosse seca, dispneia, diarreia e fadiga muscular, podendo haver também repercussões neurológicas.

A reabilitação foi identificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como estratégia essencial de saúde, junto com a promoção, prevenção, e o tratamento e cuidados paliativos. Para a OMS, a reabilitação é um componente central da cobertura universal da saúde e uma meta central do objetivo 3 das Nações Unidas para o desenvolvimento saudável: garantir vidas saudáveis e promover o bem-estar para todos (todas as idades).

A reabilitação está focada no funcionamento geral da pessoa como um todo, incluindo suas comorbidades. Portanto, a reabilitação de pessoas que tiveram COVID 19 deve considerar não só as consequências da doença, mas também os efeitos dos tratamentos administrados na fase aguda. Para a OMS, o funcionamento (o alvo da reabilitação) é um indicador-chave de saúde, junto com a mortalidade e morbidade, captando o impacto das doenças e lesões nas funções corporais, nas atividades e na participação da pessoa. A reabilitação serve para reduzir a deficiência, com amplos impactos sociais, econômicos e sobre a saúde.

O número de pessoas recuperadas chegou a 10.772.549. na última quinta-feira, dia 25/03/2021. Já a quantidade de pacientes com casos ativos, em acompanhamento por equipes de saúde, ficou em 1.244.158. Segundo dados do Ministério da Saúde( Agência Brasil). O Sistema de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde aponta que 50% dos pacientes mais graves sobrevivem. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a chance de sequelas aumenta em pacientes graves que tiveram permanência prolongada em UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e necessidade de usar aparelhos respiradores (ventilação mecânica).

A recuperação pode levar de três a seis semanas ou mais. Muitas complicações estão relacionadas ao período de intubação, ocasionando danos laríngeos tais como: estreitamento laríngeo, lesões das cordas vocais, traumas nas vias aéreas. Esses eventos podem causar prejuízos da fala, da deglutição e da respiração.

Ao longo de um ano de pandemia fica nítida à necessidade de reabilitação multiprofissional e interdisciplinar dos pacientes pós-Covid-19 graves, envolvendo fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos, nutricionistas e outros. “Sintomas como a perda de paladar e olfato já eram sinais de algo muito sério em relação ao hábito alimentar e agrava-se mais por causa da disfagia (dificuldade de engolir) decorrentes da intubação prolongada e traqueostomia”. Alterações da deglutição não tratadas adequadamente podem acarretar em desnutrição, desidratação, broncopneumonia e até levar à morte.

O que vem chamando a atenção é o fato de que mesmo em casos assintomáticos, o COVID 19 pode gerar alterações na taxa de coagulação do sangue, havendo notificações de Acidente Vascular Cerebral (AVC) associada aos vírus, o que preocupa entidades mundiais envolvidas com o AVC.

O AVC ocorre quando o suprimento sanguíneo para o cérebro é reduzido/interrompido levando a lesões cerebrais (isquêmicas ou hemorrágicas) que podem variar em tamanho e gravidade, sendo passageiras ou permanentes, assim como suas sequelas na fala e na memória, no corpo (braço/perna). O AVC pode ocorrer a qualquer hora do dia, durante qualquer atividade, até mesmo durante o sono. Neste período da Pandemia, como a orientação é para permanecer em casa e se dirigir a um hospital ou posto de saúde somente quando necessário, há grande preocupação com relação aos indivíduos que iniciam o AVC em casa, pois retardam a procura por assistência médica devido à receios quanto a contaminação pelo COVID–19 no hospital. Este atraso implica no aumento da gravidade clínica do AVC e na propensão à instalação de sequelas mais graves devido ao atraso do início do tratamento e, consequentemente, maior perda de neurônios e comprometimento das demais regiões do cérebro. Além do AVC, pesquisas vêm evidenciando que, em casos raros, pessoas com Covid-19 grave podem desenvolver o distúrbio grave do sistema nervoso conhecido como síndrome de Guillain-Barre. Os sintomas do distúrbio “incluem fraqueza, arreflexia [ausência de reflexos], parestesia [formigamento] e, em alguns casos, ataxia [falta de equilíbrio].

No que diz respeito à saúde, são exigidas tanto medidas de cunho coletivo próprias da Vigilância em Saúde (Visa) no que se refere à análise e ao acompanhamento global da epidemia; a orientação de toda a sociedade quanto à importância do uso de máscara, etiqueta respiratória, higienização das mãos e de ambientes de uso comum e, distanciamento social; e, ao rastreamento, identificação, isolamento e monitoramento de contactantes, como medidas assistenciais de cunho individual, que vão desde o diagnóstico, acompanhamento clínico, controle das complicações, nesse caso, severas e que exigem assistência especializada, até a reabilitação.

No entanto, a desigualdade social pode ser percebida em todo o território nacional e, de forma muito contundente, nos territórios periféricos dos grandes centros urbanos mais ricos e desenvolvidos do país, que concentram parcela significativa da população brasileira. Vários desses grandes centros urbanos contam com instituições sólidas, sejam elas empresas; universidades; organizações da sociedade civil; instituições de saúde tanto públicas como privadas; parque de ciência e tecnologia bastante diversificado (institutos de pesquisa; universidades; centros de pesquisa vinculados a empresas); e associações e movimentos sociais organizados, mas, mesmo assim, apresentam áreas de extrema pobreza e exclusão social. Tais desigualdades sociais dificultam todo o processo de reabilitação devido à falta de serviços disponíveis, pois o atendimento foi suspenso devido ao alto risco de contágio e até mesmo a assistência domiciliar não foi liberada.

Com a contraindicação de atendimentos presenciais, vários conselhos de classe regularizaram a assistência por vídeo conferência e outras formas de mídias sociais. Uma nova modalidade assistencial que impactou de forma positiva nesse cenário da saúde pública brasileira.

Pacientes recuperados da Covid-19 precisam de reabilitação para tratar sequelas, seja através do atendimento presencial em ambulatórios públicos ou particulares ou através de orientações a seus familiares via teleatendimento. Um estudo publicado na base de dados de pesquisa Pubmed Central, um paciente crítico pode perder entre 17% e 30% da massa muscular nos dez primeiros dias de uma internação sob cuidados intensivos. Por isso, todos os pacientes internados necessitarão de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Motora e Terapia Ocupacional para reabilitação.

Os Protocolos de Reabilitação dos pacientes são construídos a partir de uma avaliação detalhada com a realização de testes e escalas para avaliar a função respiratória, força muscular, atividades funcionais, equilíbrio, controle de tronco, marcha e velocidade da marcha. Dessa forma, a equipe consegue estabelecer os objetivos e traçar condutas precisas. O tempo de reabilitação dos pacientes vai depender da gravidade das sequelas, da idade e da presença de outras comorbidades. Algumas orientações: a segurança do seu familiar deve estar em primeiro lugar! Siga os cuidados com atenção para não haver risco de queda ou lesões; estimular a postura “em pé” é essencial para garantir o recrutamento e fortalecimento da musculatura das pernas e, consequentemente, a independência de seu familiar nesta posição; caso seu familiar esteja apto a deambular, incentive sempre que possível esta atividade. Lembre-se, o mais importante é a segurança! Procure se posicionar junto ao lado afetado preferencialmente. Envolva o tronco de seu familiar até alcançar o tronco oposto ao lado afetado. Dê suporte e segurança, incentivando-o a manter-se ereto, se necessário.

O treino de equilíbrio e marcha é imprescindível tanto para o paciente com sequela de vertigem ou tontura quanto para o que permaneceu muitos dias hospitalizado. O treino vestibular atualmente consiste em 4 diferentes combinações de exercícios: exercícios para a estabilização do olhar (dissociação de movimentos da cabeça e dos olhos), exercícios para habituação dos sintomas, incluindo os optocinéticos (repetida exposição ao estímulo visual/vestibular em diferentes contextos somatossensoriais), exercícios para melhorar o equilíbrio e marcha (em diferentes contextos somatossensoriais, sendo eles acrescidos ou removidos) e exercícios para a resistência.

A reabilitação funcional se integra à melhoria dos aspectos cognitivos. Para isso, o planejamento terapêutico deve levar em consideração a inclusão de tarefas que estimulem resposta a comandos verbais ou não verbais, lateralidade, memória declarativa, implícita, lógica, tomada de decisão, dentre outras funções cognitivas.

Autora:

Rosane da Silva Alves Cunha – Fisioterapeuta. CREFITO 2 019072 F.

Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional (COFFITO/ASSOBRAFIR); Especialista em Envelhecimento e Saúde a Pessoa Idosa (FIOCRUZ/ENSP).

Prefeitura Municipal de Valença/RJ e Prefeitura Municipal de Volta Redonda/RJ.

DATA: 29/01/2021.

Referências:

Rede Brasil AVC http://www.redebrasilavc.org.br/.

Biblioteca Digital do Conass em www.conass.org.br/biblioteca. Coleção COVID-19 Brasília, janeiro de 2021.

Cochrane Special Collections. Coleção Especial: Coronavírus (COVID19): evidências relevantes para reabilitação clínica. Cochranelibraly.com/collections.

Guia de orientações fisioterapêuticas na assistência ao paciente pós COVID 19. UFPA. Belém. Pará. 2020.