O presente texto vai ao encontro dos processos formativos da Coordenadoria da Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (CGTES), da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, nos territórios de Fortaleza e outras localidades, na perspectiva de contribuir com a reflexão das pessoas e movimentos, por meio das diversas ações educativas vivenciadas pela Estratégia Cirandas da Vida, no desenvolvimento de suas práticas de educação popular em saúde.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos mais avançados sistemas de atenção à saúde concebidos no mundo. No entanto, enfrenta diversos gargalos e desafios no que tange à efetivação dos seus princípios na vida cotidiana das populações. Recentemente o texto base da 14ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília, no ano de 2010, assim pontuava: “Todos usam o SUS por meio de suas inúmeras redes de serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da Saúde. Nesse sentido, para que o SUS possa ser compreendido e legitimado como política pública universal, pertencente ao povo brasileiro, é fundamental que a população possa discutir de forma ampla e criativa questões relativas ao seu ideário e ao cotidiano dos espaços onde ele é acessado. As questões da saúde como direito humano e social necessitam estar articuladas à garantia de acesso, acolhimento e respostas apropriadas para as necessidades sociais de grupos historicamente excluídos (alimentação, transporte, habitação e saneamento) e suas demandas de saúde".
O referido texto base reforçou a ideia de que o SUS para consolidar-se enquanto política pública, precisa promover o acesso à saúde para todos os cidadãos de forma inclusiva, universal e de forma integral, o que significa concretizar os seus objetivos, diretrizes e princípios.
Concretizar integralmente essa política em um país como o nosso, considerando a diversidade de situações e realidades das pessoas e lugares, em suas singularidades e contextos coletivos e regiões (cor, raça, credo religioso, gênero, orientação sexual, localização geográfica, etc.), de forma participativa e democrática, é uma tarefa por demais complexa. Neste sentido, compete aos atores do controle social instituído (conselhos locais, regionais e municipais), aos movimentos sociais e populares e aos cidadãos em geral desenvolverem seu protagonismo de forma proativa e colaborativa nesta desafiadora construção. Considerando a realidade e a cultura político-social, pode-se afirmar que as conquistas sociais no campo das políticas públicas resultam da capacidade de organização, tensionamento e mobilização da sociedade.
Dessa forma, é oportuno afirmar que os avanços e as fragilidades do SUS na atualidade estão ligados ao processo histórico, no tempo e no espaço, da sociedade brasileira, com todas as iniquidades e valores que permeiam a nossa recente história de liberdade, no chamado estado democrático de direito.
Nossas histórias se cruzam na linha do tempo
Lugares diversos
Diversos momentos
Diversos contextos
O tempo e as falas se encontram
No pulsar dos movimentos”…
(Da síntese poética: Retalhos de nossas vida e lutas, Elias J. Silva, 2011)
PROBLEMATIZAR E REFLETIR SOBRE A POLÍTICA DE SAÚDE E A SEGURIDADE SOCIAL EM CONTRAPONTO COM OS PRINCÍPIOS DA INTEGRALIDADE, UNIVERSALIDADE E EQUIDADE
A Constituição Federal de 1988 consagra o direito humano à Seguridade Social (Saúde, Previdência e Assistência), que deve ser garantido pelo Estado brasileiro, mediante políticas econômicas e sociais de acesso universal e igualitário.
Na perspectiva da saúde, as políticas públicas organizadas, reguladas e estabelecidas pelo SUS apontam para a integração de serviços e ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. O objetivo que também abrange a perspectiva da educação permanente em suas dimensões ensino-serviço e comunidade fundamenta a ideia de “Um SUS de todos, com todos e para todos”.
Contudo, observado o contexto mais amplo dessa realidade, pode-se considerar que nas ações e serviços efetivamente prestados pela rede de Atenção Integral à Saúde predomina ainda a noção de um SUS restrito aos seus serviços assistenciais, notadamente hospitalares e de pronto-atendimento. O sacramentado direito humano e social à saúde padece na retórica dos discursos e programas que não alcançam grande parte da população. Em todos os níveis de atenção verifica-se uma demanda reprimida que contradiz os princípios do SUS, e torna a vida das populações mais sofrida no cotidiano das filas de espera.
A vida foi aviltada
Na fila de um hospital, ela foi
E depois de ser aviltada
Deixaram a vida ser sacrificada
Banalizaram a vida
Desprezaram o cuidado com o cidadão
Procedimentos primários
Faltaram, não deram atenção
(Da Síntese Poética: A VIDA FOI AVILTADA, Elias J. Silva, 2012)
Diante da dura realidade enfrentada pelas camadas de baixa renda há que se afirmar – em contraponto aos que embalam a ideia de um “SUS-dependentes” ou um “SUS pobre, para os pobres” – que o desafio da inclusão e da equidade é ainda gigantesco, que as camadas mais informadas e economicamente melhor situadas conseguem acessar ao SUS através de “protocolos” que não amparam nem incluem os que verdadeiramente são mais necessitados. Portanto, entre as muitas tarefas que desafiam os movimentos populares de saúde urge disseminar, mais e melhor, o entendimento e a concretização do direito humano e social à saúde, com o fim de assegurar maior legitimidade e sentido de pertencimento para com as políticas públicas de saúde. E nesta mesma direção, segue em “comboio” a ideia força de legitimar o SUS como política pública universal, pertencente ao povo brasileiro, que requer mais investimentos humanos, políticos e de recursos (financeiros, tecnológicos, físicos e outros), para a garantia de acesso com equidade, integralidade e melhor qualidade, de modo a que o desfecho do verso a seguir possa perder o sentido:
O SUS, o gestor da fila
Viu tudo que aconteceu, ele viu
Mas o doutor não acreditava
Que o gestor da fila pra isto ligava
Disseram que o SUS não melhora
Que aqui nesta terra ele não vai mudar
Que a saúde é valor de mercado
Só tem quem a pode pagar
(Da Síntese Poética: A VIDA FOI AVILTADA, Elias J. Silva, 2012)
De conformidade com a Constituição Federal de 1988, o SUS deve compor e estar integrado às políticas públicas de Seguridade Social (Saúde, Previdência e Assistência Social). Isso na prática impõe o desafio da integração das políticas na perspectiva de mudança de paradigmas e rompimento das práticas insustentáveis, que possa apontar caminhos de superação, inovação e sustentabilidade para o desenvolvimento e legitimação das políticas públicas de Seguridade Social. Esta linha de raciocínio leva a pensar como os modelos e a formação profissional das carreiras no SUS podem melhorar ou comprometer e interferir nas formas de atenção e cuidado, ou seja, a organização atual das práticas profissionais de saúde, os processos formativos e as diversas qualificações atendem às necessidades de forma a promover a saúde e a qualidade de vida das pessoas?
Vida e trabalho sem educação é doença. É demência. É contradição.
Governo sem educação, gestão sem educação, saúde sem educação, educação sem educação, universidade sem educação permanente são o mesmo que água parada. Estagnação. É agonia. Epidemia que se alastra nas incertezas e ruínas de uma tal burocracia.
Aquecimento global? Escola que não promove autonomia? Universidade só para distribuir canudo e que nada mais anuncia?
(Trecho da dissertação poética: Beber nas Águas da Educação Permanente, Elias J. Silva, 2008).
Em sua prática, o SUS ainda se pauta pelo mesmo modelo de atenção hegemônico presente na maioria dos sistemas de saúde no mundo. Esse modelo privilegia as práticas individualistas, centradas em doenças e atendimentos hospitalares em detrimento da prevenção à doença. Cabe refletir em que medida esse modelo favorece ou se contrapõe ao princípio da integralidade.
Qual a nossa compreensão sobre essa política olhando para ela a partir dos nossos territórios?
As reflexões e problematizações levantadas podem sugerir algumas propostas de enfrentamento que podem ser compreendidas como “atos limite” frente às situações limite a seguir pontuadas:
Urge que os movimentos populares, as entidades e os trabalhadores comprometidos com o SUS se dediquem à tarefa socioeducativa de ampliar a compreensão da população acerca da amplitude e abrangência das responsabilidades e ações efetuadas pelo SUS;
Urge buscar compreender ainda em que medida e de que modo o SUS atua de maneira integrada com as outras políticas, sistemas e serviços de Seguridade Social (Previdência e Assistência Social) para poder mensurar o que precisa ser melhorado na perspectiva de incrementar a integração da Seguridade Social em todos os âmbitos institucionais;
Urge aprofundar o compromisso de acolher, com qualidade e no tempo adequado, as pessoas que usam os sistemas, serviços, ações, tecnologias e insumos do SUS;
Urge que o controle social no SUS possa repensar suas táticas, estratégias e metodologias de modo a se renovar em seus métodos e ações como perspectiva vital para superar a apatia e letargia política da maioria dos conselheiros e ao mesmo tempo passar a cumprir suas prerrogativas constitucionais, de modo a cumprir o seu papel prioritário para fortalecer a saúde pública nos municípios;
Urge refletir e avaliar sobre o que mudou e o que precisa melhorar na organização, acesso e acolhimento aos serviços de Atenção Primária: Estratégia de Saúde da Família e o que dificulta, o que compromete e o que é potente no serviço e organização da Atenção Básica;
Urgente se faz ainda envidar esforços educativos e pedagógicos que possam ajudar a população a compreender os protocolos, acesso e acolhimento aos serviços mais especializados de saúde, no acesso e acolhimento aos insumos (medicamentos, etc.), serviços diagnósticos e terapêuticos; na organização, acesso e acolhimento aos serviços de reabilitação em saúde; nos serviços de vigilância sanitária, nutricional, epidemiológica e ambiental em cada âmbito de suas atuações, de modo a fortalecer a participação popular e o sentido de pertencimento por parte dos cidadãos usuários do SUS.
Vamos plantar os valores
Da saúde enraizada
Nos canteiros do cuidado
Das práticas educativas
Que brotam nos territórios
Nas sementeiras fecundas
Da educação popular?
Com o adubo da arte
E das práticas populares?
Fazer a conexão destes saberes do povo
Com os saberes formais
Na roda integrativa da estratégia eficaz
Da saúde da família à rede dos hospitais
Todos os profissionais
Comprometidos com a rede
Feita de gente e ideias
Olhando a população para além das consultas
Tornando a clinica em ação
Ampliada, amorosa e resoluta.
(Da Síntese Poética: Problematizando a Saúde do Trabalhador – Elias J. Silva, 2010).
A PARTICIPAÇÃO POPULAR, A COMUNIDADE E O CONTROLE SOCIAL COMO TRIPÉ DE SUSTENTAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DO SUS
A luta para melhorar os serviços públicos de saúde não é de hoje. A comunidade sempre buscou se organizar apesar das muitas limitações impostas pelo sistema no tempo histórico. Pode-se considerar que os avanços do SUS são conquistas das muitas lutas populares em seus enfrentamentos ao Estado brasileiro. A relação governo e sociedade sempre produziu muitos tensionamentos e conflitos, ora oportunos e necessários, ora casuísticos e reprimidos pela força do Estado. No entanto, há muito ainda o que fazer neste longo caminho da luta pela efetivação dos princípios do SUS. Mesmo com todos os esforços e avanços, às vezes parece tarefa impossível reduzir as filas de atendimento, facilitar o acesso à informação e efetivar a participação nos processos de gestão e organização dos serviços. As formas e sentido da participação da comunidade (movimentos sociais, instâncias de Controle Social) requerem maior dinamismo e efetividade para gerar resultados na melhoria e acesso às políticas públicas de saúde. A realidade objetiva impõe aprimorar os processos e práticas de participação comunitária no SUS. Isso implica ampliar o olhar educativo e se apropriar das metodologias da educação popular para melhor qualificar as formas e meios de dialogar com a população, estabelecer encontros e trocas entre os diversos saberes, promover arte e saúde como forma de apontar outras tecnologias mesmo para processos que a princípio sugerem métodos arcaicos e burocráticos, como por exemplo, processos de monitoramento e acompanhamento das ações e políticas. Da mesma forma que há o desafio de garantir transparência e publicidade das políticas do SUS, há a necessidade de construir a participação popular para muito além dos processos que a formalidade da lei exige.
Esta necessária problematização remete a inquietações sobre o rumo, eficácia e efetividade da atuação das instâncias do Controle Social e o protagonismo político que deve ser fortalecido e colocado na defesa dos princípios do SUS, na construção das políticas e resolutividade da atenção. Outro enfoque necessário diz respeito à capacidade de acumulação de forças para defender interesses públicos e necessidades sociais, além de atuar na transformação das condições de vida e saúde, sem a retórica do corporativismo e o engodo das lutas corporativas que pautam muitos itens com foco determinado na melhoria salarial. Nestes casos, via de regra, a população se sente prejudicada em decorrência da paralisação dos serviços. Observa-se que os métodos e a prática não encaminham para uma relação solidária entre as corporações e a população.
Corporativismo que só vislumbra a conquista de melhor salário! Mas que inclui muitos itens no compendio panfletário! Pena que tudo termina com a conquista do item salário.
Esta educação precisa de um norte, de um rumo, de um aprumo para sair da letargia e beber da fonte emergente, que no educador se faz latente, inerente ao amor e a vida, ao tempo e a história coletivamente construída.
(Trecho da dissertação poética: Beber nas Águas da Educação Permanente, Elias J. Silva, 2008).
Do ponto de vista formal, o Controle Social está amparado na Lei 8142/1990. Exercido principalmente por meio das Conferências e Conselhos de Saúde nas três esferas da gestão governamental, o seu caráter deliberativo, permanente e de composição paritária entre usuários e outras representações (governos/prestadores de serviços, trabalhadores de saúde,) sugerem mais capacidade política de autonomia e atuação do que se vê na prática. Os Conselhos de Saúde tem as prerrogativas de fiscalizar e auxiliar os poderes executivo e legislativo na elaboração e execução das leis, na condução dos assuntos de saúde nos municípios, estados e União. Mas na prática, observa-se falta de autonomia, engessamento, negligência e pouca capacidade de intervenção mais consequente. Para transformar esta situação é fundamental que os Conselhos busquem fortalecer sua legitimidade junto aos diversos setores da sociedade e sua capacidade para propor e intervir democraticamente para efetivar mudanças ao modelo de atenção à saúde no tocante ao acesso, acolhimento e qualidade dos serviços. Para além das normas institucionais é necessário entender que os recursos disponíveis aos Conselhos, para exercer efetivamente o Controle Social, concentram-se principalmente em seu poder político a ser mensurado e reconquistado.
O papel transformador dos Conselhos de Saúde está definido pelo artigo da lei, mas pode passar despercebido assim como milhares de outras leis, se não houver iniciativas e esforços de desenvolver uma política que esteja calcada no ideário e no princípio da radicalidade democrática que aponta para o horizonte de um projeto popular. Cada vez mais necessário se faz que se revelem as contradições e os caminhos que levam ao povo, às comunidades e territórios, pois é aí que reside a urgência da efetivação dos direitos humanos à saúde. Por isso mesmo é preciso avançar nas problematizações e afirmações que este itinerário reflexivo sugere: no que os Conselhos de Saúde contribuíram, no que mudou e precisa melhorar no que diz respeito aos serviços de saúde e sua atuação para efetivar tais mudanças?
Ir ao povo é preciso ir ao povo
Defender seus direitos doutor
Aprender e ensinar com o povo
Trabalhar com o povo
Ser cuidado sendo cuidador
(Da Síntese Poética: Para o SUS IR AO POVO, Elias J. Silva, 2011)
GERAR E GERIR O SUS: PACTO PELA SAÚDE E IMPACTOS NA RELAÇÃO PÚBLICO X PRIVADO, GESTÃO DO SISTEMA, DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE. E O FINANCIAMENTO DÁ CONTA?
Há um consenso quase universal ao afirmar que “o SUS necessita de gestão autônoma, profissionalizada, contratualizada e democrática dos serviços, bem como uma força de trabalho estável, qualificada, concursada e valorizada, com reais perspectivas de carreira”. Imponderável e inaceitável que na alvorada do século vinte e um trabalhadores e prestadores de serviços no SUS sejam submetidos a condições que remontam ao começo do século passado, tendo seus direitos, condição de trabalho, aviltados pela precarização e desrespeito às leis.
Outro consenso fundamental reside na perspectiva de “garantir e avançar no desenvolvimento e implementação da Política Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, ampliando e gerando visibilidade às ações relacionadas ao planejamento de profissionais de saúde, de acordo com a constituição que afirma caber ao SUS ordenar a formação dos recursos humanos em saúde”. Cabe aqui comparar com olhar focado na realidade a forma e a cultura política que “agrega e admite ” trabalhadores no SUS, práticas que passam ao largo do ordenamento racional e profissional e que impactam negativamente sobre a qualidade dos serviços.
Outra questão profundamente conflituosa refere-se à essência do sistema, que colocado majoritariamente e essencialmente público, se abre à participação privada de forma complementar. Sociedade civil e esferas do governo tensionam nesta matéria, que estabelece contradições entre a lógica de uma saúde pública universal e a “permissão” para que a iniciativa privada possa participar de atividades que o poder público não tenha condições temporárias de prover. São questões complexas que sugerem pensar mecanismos de controle e de gestão e inversão de prioridades orçamentárias. Estas questões desafiam os diversos atores no campo da saúde a debater e elaborar proposições acerca da garantia e combinação entre estabilidade, financiamento e sustentabilidade, gestão e responsabilidade social, fiscal e sanitária, amparada no interesse e direito públicos.
Muitas contradições afloram quando se comparam os preceitos constitucionais do SUS com a realidade nua e crua: “A prerrogativa da responsabilidade pública da gestão e gerência não podem ser transferidas ou terceirizadas para outras esferas de direito privado, as dificuldades e alternativas de melhor gerenciamento, regulação e prestação de serviços devem ser equacionadas e produzidas sob a responsabilidade pública”. Mesmo em se tratando de sistemas e serviços de saúde não vinculados ao SUS, a prerrogativa de gestão e regulamentação é unicamente pública. Quantas interferências consentidas levam a refletir que uma coisa é o que está estabelecido na lei e outra coisa é a realidade que nos induz a pensar e agir.
Pensa, pensa, pensa no SUS
Pensa no SUS e no cuidador
Pensa, pensa, pensa de novo
Pensa no povo que ao SUS procurou
Pensa no movimento que é
O SUS em si mesmo e o SUS entre nós
Pensa na realidade pra agir
Pensar e agir a uma só voz
(Pequena síntese, Elias J. Silva, 2013)
PENSAR para considerar as necessidades sociais e AGIR para a construção de prioridades, metodologias e perfis de formação e educação permanente;
PENSAR sobre as situações e condições da gestão pública de sistemas e serviços de saúde em cada âmbito de governo (consideradas questões como financiamento, relação entre esfera pública e privada, pacto pela saúde, gestão do trabalho e da educação na saúde) e AGIR para transformar;
PENSAR sobre as necessidades e alternativas para se organizar instâncias, modos e meios de gestão intergovernamental para sistemas regionalizados de saúde e AGIR para construir diretrizes e propostas que garantam a preponderância do interesse público e da responsabilidade social nos processos e práticas de gestão governamental em saúde;
PENSAR propostas que contribuam para que haja mais recursos para as ações básicas de saúde e AGIR para que a promoção de saúde não se faça sem articulação intersetorial das entidades e instituições que estão no território;
PENSAR sobre as diretrizes e medidas necessárias para incrementar os modos, meios e instrumentos de gestão pública em saúde e AGIR para construir os avanços na reorientação da formação profissional em saúde, desde o nível técnico até a pós-graduação, nos processos de integração ensino-serviço e na incorporação da educação permanente em saúde, em articulação permanente com a educação popular como estratégia de qualificação dos trabalhadores do SUS, da atenção à saúde e da gestão do cuidado e dos serviços de saúde;
Como conclusão inconclusa que remete e sugere inacabamento, que por sua vez sugere sistematicamente PENSAR e AGIR, que nunca falte no SUS gestores, trabalhadores, conselheiros e usuários amorosos e comprometidos com sua defesa, com seus princípios e voltados para combater as iniquidades sociais e a superaração das situações levantadas com base na realidade concreta das determinações sociais da saúde. Um SUS humanamente holístico, que considere todos os saberes em saúde e que, portanto, saiba promover a equidade no contexto da integralidade com o olhar amplo da universalidade.
Chega de só pensar
Tá na hora de agir
Chega de só chorar
Tá na hora de sorrir
Chega de só lutar
Tá na hora de conquistar
Chega de silêncio
Tá na hora de gritar:
CIDADANIA JÁ!
* O trabalho em apreço foi produzido para o Caderno Pedagógico dos cursos de Massoterapia e Educação Popular e, Farmácia Viva e Educação Popular, que estão sendo realizados pela Estratégia Cirandas da Vida, como parte dos processos formativos da Coordenadoria da Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (CGTES), da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Referido conteúdo subsidiou a nossa facilitação sobre o tema.
Elias José da Silva é educador popular e poeta, coordenador Geral da Estratégia Cirandas da Vida, ação de educação popular em saúde, vinculada à Coordenadoria da Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (CGTES), da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza.
