O Paciente Terminal: Dor, Cuidado Paliativo e Dignidade

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Por: Selma Domingos de Oliveira

Colaboração: José Aparecido de Oliveira

RESUMO:

A bioética é um grito por dignidade humana, dignidade da vida, do estar vivo, de estar no mundo, de estar saudável, de estar doente, de estar no fim da vida, de ser cuidado por alguém, independente do estágio que o ser humano se encontra é necessário ser respeitado, ser ouvido, ser cuidado como um todo nas suas várias dimensões. O ser humano não está preparado para adoecer, para morrer, sofrer, não aceita a morte, a limitação, só pensa e quer a cura, mas às vezes a vida é uma caixa de surpresa, e a cura não vem ai só resta solicitar a Ajuda a Deus para suportar o sofrimento do corpo e da alma. Relacionado a esse assunto pesquisei vários artigos para complementar esse raciocínio tão polemico às vezes.

Palavras-chave: paciente terminal, ética, dignidade.

INTRODUÇÃO

Vivemos numa sociedade dominada pela analgesia, em que fugir da dor é o caminho racional e normal. À medida que a dor e a morte são absorvidas pelas instituições de saúde, as capacidades de enfrentar a dor, de inseri-la no ser e de vivê-la são retiradas da pessoa. Ao ser tratada por drogas, a dor é vista medicamente como um barulho de disfuncionamento nos circuitos fisiológicos, sendo despojada de sua dimensão existencial subjetiva. Em meio medicalizado, a dor pertuba e desnorteia a vítima, obrigando-a entregar-se ao tratamento. Ela transforma em virtudes obsoletas a compaixão e a solidariedade, fonte de reconforto. Nenhuma intervenção pessoal pode mais aliviar o sofrimento (Artigo A Dor e o Sofrimento na Reflexão Filosófica Pedro Cáceres). Percepção consciente da nocicepção.

Quase 25% dos pacientes de câncer morrem com dor severa e não aliviada. Um dos grandes problemas que o paciente tem é encontrar uma linguagem adequada para expressar sua dor, de modo a que seja adequadamente identificada e cuidada. Estudos realizados nas unidades de cuidados paliativos e câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que 4,5 milhões de pacientes em países em desenvolvimento e desenvolvidos morrem anualmente sem receber tratamento da dor e sem que lhes sejam considerados outros sintomas tão prevalecentes quanto à dor e que também causam sofrimento. ( no artigo A Dor e o Sofrimento na Reflexão Filosófica – PEDRO CÁCERES).

"Vivemos a angústia de presenciar o sofrimento de pessoas em seu final de vida, porque fizemos crescer, de maneira exagerada, a tecnologia, e diminuímos desproporcionalmente a reflexão (…) Refletir não significa desprezar a tecnologia e, sim, coloca-la em seu devido lugar".

A hora da despedida é única na vida de cada pessoa. Aqui, os valores e a fé são fundamentais dar um sentido à nossa existência: levam-nos a crer que a vida não acaba, proporciona uma dimensão de realização plena total no céu, junto de Deus.

" O campo da ciência é descrever, classificar e interpretar fatos e fenômenos da natureza, mas não é tarefa dela, por exemplo," dar as razões de nossa Esperança". Aqui entramos no campo dos valores humanos, âmbito da ética, Bioética e do mundo das religiões.

Cabe ao profissional médico se ater aos dados científicos. São a razão e o conhecimento técnico-científico que o orientarão se deverá deixar de insistir em um tratamento, naquele momento histórico e circunstância particular. Enfim, o julgamento de intervir ou não deve se basear, acima de tudo, em diagnóstico e prognóstico.

Chega de tratar quem é terminal apenas como algo que se mantém vivo artificialmente("…), servindo apenas à necessidade dos parentes e da sociedade de não assumirem a morte como coisa natural e inescapável". "EMBRIÃO".

A dor, tão antiga quanto à própria humanidade, é uma experiência caracterizada pela complexidade, subjetividade e multimensionalidade. A palavra "dor" origina-se do latim dolor. Os dicionários costumam defini-la como impressão desagradável ou penosa, decorrente de alguma lesão ou contusão, ou de um estado anormal o organismo ou de parte dele. ( no artigo A Dor e o Sofrimento na Reflexão Filosófica PEDRO CÁCERES)

A dor é uma experiência pessoal e complexa que envolve vários componentes sensoriais, sociais, emocionais e comportamentais desagradáveis, associada a uma lesão tissular real ou potencial. Conceitualmente, nocicepção é a resposta neural ao estímulo nociceptivo e dor é a percepção consciente da nocicepção. A dor pode ser: aguda visceral e somática.

A dor aguda geralmente esta associada a algum tipo de lesão corporal e tende a desaparecer logo que esta melhor.

A dor crônica é aquela que perdura por mais de seis meses. É aquela que persiste além do tempo razoável e esperado para a cura de uma lesão, ou que esteja associada e esperada para a cura de uma lesão, o que está associada a doenças crônicas, causadoras de dor contínua, ou que retorna em intervalos de meses ou anos. Só quando a faculdade de sofrer e de aceitar a dor for enfraquecida á que a intervenção analgésica tem efeito previsto.

A dor visceral se caracteriza pelo aumento da estimulação dos nocipceptivos viscerais, decorrente, especialmente de distensões, contrações e/ou trações, traumatismo, necroses de estruturas, torções e irritações das superfícies mucosas e serosas das vísceras, tornando-se intensa, desconfortável, difusa e de difícil localização.

A dor somática advém da excitação de aferentes nociceptivos que inervam estruturas profundas como periósteo, músculos, articulações, tendões e fascias. Caracteriza-se como particularmente intensa, contínua, de fácil localização e proporcional à área lesada. Nos casos crônicos, pode ser percebida como uma dor lacinante, em punhaladas e, latejante, no caso de haver acometimento de vasos sanguíneos.

Dor sensitivo-discriminativa refere-se às características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor, dor afetivo-emocional, que se traduz por sentimentos de cansaço, de medo, de punção e reações autonômicas;dor avaliativa, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo.

Dor oncológica é nociceptiva, neuropática ou simpática. Aproximadamente a dor oncológica é resultante de envolvimento direto do tumor , da invasão ou compressão de tecidos moles e obstrução ou invasão vascular.

Cassel afirma que o "sofrimento ocorre quando existe aquela possibilidade de uma destruição iminente da pessoa, continua até que ameaça de desintegração passa ou até que a integridade da pessoa é restaurada novamente de outra maneira". O sofrimento às vezes, vem do âmbito espiritual.

Daniel Callshan definiu Sofrimento como sendo a experiência de impotência com o prospecto de dor não aliviada, situação de doença que leva a interpretar a vida vazia de sentido. Podemos dizer que a dor é fisiológica, enquanto o sofrimento é psicológico.

Nem sempre quem está sentindo dor está sofrendo. O sofrimento é uma questão subjetiva e mais ligada aos valores da pessoa. .( no artigo A Dor e o Sofrimento na Reflexão Filosófica PEDRO CÁCERES).

Cuidado paliativo o termo paliativo deriva do latim pallium", que significa manto". Esta etmologia aponta para a essência dos cuidados paliativos: aliviar os efeitos das doenças incuráveis ou prover um manto para aqueles que passam frios, porque estes não podem ser mais ajudados pela medicina curativa. (No artigo Distanásia e Princípios Bioéticos dos Cuidados Paliativos Luciana Cristina Tavares Caíres).

Quando o paciente não pode ser curado, ainda temos muito que fazer por ele os cuidados paliativos podem prolongar a vida do doente com boa qualidade, aliviar o sofrimento, intera-lo novamente à comunidade e à sua família. "Isso tem que fazer parte da clínica médica", ressalta Dr.Lopes. Cuidados Paliativos: Respeito, Alívio e Dignidade para o Paciente 22/09/2004 Um especialista em cuidados paliativos deve, por exemplo, conhecer cada milímetro do sofisticado SNC que vai da coluna vertebral até o cérebro. Lá, estão localizados os vários comunicadores químicos de dor. A assistência médica técnica, vem em primeiro lugar ( no artigo Bioética Cuidados no final de vida James Drane fala sobre cuidados no final de vida).

DIGNIDADE é inerente ao ser humano, pelo simples fato de o ser humano ser humano", ser "pessoa". Não é atributo acidental, vindo de fora para dentro.

A dignidade precisa ser reconhecida, mas é intrínseca do ser humano. Não a perdemos pelo fato de, por exemplo, nos tornarmos indivíduos com deficiência.

Quanto mais eu envelheço, mais perco meus movimentos, talvez minha consciência"""". "Por isso você é um indigno"""? ( no artigo Debate sobre Terminalidade da Vida: embrião de resolução Entrevista com Padre Léo Pessini).

BIOÉTICA

Defino a essência da como um grito por dignidade de vida, que sempre vai pautar por dois valores: de um lado está à ousadia do conhecimento científico, que inova, que transforma, aperfeiçoa que transforma a vida em mais bela, mais saudável, menos enferma e menos sofrida, outro lado fica a prudência de fazer com que a mesma vida não seja manipulada, não seja descartada, nem "cobaizada" ( no artigo Debate sobre Terminalidade da Vida: embrião de resolução ) Por Concilia Ortona

"Somente o conhecimento técnico não basta, é preciso conhecer e respeitar os valores das pessoas", Léo Pessini.

A opinião do paciente, quando está em condições de expressá-la deve ser essencial, além dos familiares que também sofrem com a situação, ( no artigo Palestras sobre Terminalidade da Vida, Humanização e Bioética são realizadas em Rio Branco Humanização nos Cuidados Paliativos, Ética e Bioética)

Morte o falar sobre a morte provocou uma reflexão sobre as dificuldades que existem em aceitar; falar sobre a morte atinge necessariamente um lado incógnito e irracional, pode por em causa a existência de Deus, da Vida Eterna, ou mesmo da própria realidade(no artigo Jornal do Centro de Saúde Pág.7 de 8).

"A MORTE NO TEMPO CERTO"

Deixar que a natureza aja de maneira que cumpra seu tempo certo

O principio genérico contra o prolongamento inútil da vida é antigo. Na década de 50, o papa Pio XII manifestou claramente que ninguém é obrigado a receber tratamentos exagerados para manter a vida. Bem antes, 400 anos a.C., o filósofo grego Sócrates disse:

"Preferirei morrer a mendigar servilmente a vida e fazer-me outorgar uma existência mil vezes que a morte""". ( no artigo Até onde prolongar a vida 4/9/2002-Revista VejaDiogo Schelp)

Morrer com dignidade

O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurando a assistência integral, de enfermidade, o conforto psíquico, social e espiritual,o cuidado da dor e do sofrimento é a chave para o resgate da dignidade do ser humano neste contexto crítico.

Talvez o remédio mais eficaz em termos de cura seja a qualidade do relacionamento mantido entre o paciente e seus cuidadores, e entre o paciente e sua família sofrimento é muito mais vasto, mais global, isto é, existencial.

Crenças do professor Drane:

Em alguns casos os médicos devem praticar uma medicina de cuidado, reconhecendo que a morte não é uma derrota, mas algo inevitável;

Aqueles que tratam de pacientes no final da vida precisam entender que pode o sofrimento sem dor e que o limite da tolerância é muito individualizado;

Não se pode praticar a Medicina como se fazia há 2.500 anos. A introdução da tecnologia obriga a que o paciente e sua família participem de decisões que afetam diretamente suas vidas. (Em entrevista ao site chileno La Tercea em Inter Cuidado no final de vida James Drane).

Ouvir o paciente e atender o seu pedido é fundamental no cuidado principalmente na sua finitude;

"Não é melhor procurarmos fazer de tudo para evitar que o paciente sofra devidas várias preocupações, situações, tipo, por estar se sentindo exposto, seu corpo, sua vida, sozinho, enfim, cuidar também da situação social daquele atendido?" São a algumas das coisas que podem ser feitas, em vez de tratar-se de maneira cada vez mais agressiva cada coisinha que aparece…

"Basta mudar a compreensão relativa à palavra fim". Assim, em vez de intervir agressivamente como um campo de batalha, conseguirá dar maior atenção, assistência, suporte, tocar realmente naquele sofredor.

Assim, morrer dignamente e com o mínimo de sofrimento, não é só morrer sem dor e desconforto, é também manter até o fim a sua identidade pessoal de ser pensante e decidi dor, e poder viver os últimos momentos rodeados daquelas coisas que marcaram toda uma vida, usufruindo o afecto que elas podem transmitir e sentindo a alegria de saber que é amado, que não foi marginalizado por se ter tornado um peso excessivamente pesado.

Benemortásia que acrescenta a idéia de morte natural à necessidade de morrer sem sofrimento, na qualidade de vida ideal. Esta realidade contempla três vectores Fundamentais( no artigo Jornal do Centro de Saúde )

A humanização dos cuidados;

O da afirmação da licitude e necessidade de divulgação dos cuidados paliativos;

O da ressocialização da própria morte para conseguir recuperar o espaço do lar como lugar normal da morte; ( no artigo Jornal do Centro de Saúde ).

A opinião do paciente, quando está em condições de expressá-la deve ser essencial, além dos familiares que também sofrem com a situação, ( no artigo Palestras sobre Terminalidade da Vida, Humanização e Bioética são realizadas em Rio Branco Humanização nos Cuidados Paliativos, Ética e Bioética).

OBJETIVO

Analisar o despreparo dos profissionais em aliviar e tratar a dor dos pacientes internados, correlacionando ao desconhecimento dos vários métodos terapêuticos, agentes farmacológicos, procedimentos analgésicos, procedimentos cirúrgicos e anestésicos.

JUSTIFICATIVA

Uma das situações mais críticas da vida é quando surge à doença, inesperadamente às vezes no auge da vida do ser humano, geralmente vem acompanhada de dor e sofrimento. Apesar dos avanços nos diversos métodos terapêuticos, ainda existem nos hospitais uma grande parcela de pacientes que apresentam dor contínua. Os médicos também falham em aliviar a dor dos pacientes, desacreditam na dor ignoram a natureza da dor, alguns não cooperam com a terapêutica pensando nos efeitos colaterais, enfim o profissional tem dificuldade de entender a linguagem do paciente, e o mesmo também não consegue expressar sua dor com clareza, tornando uma relação paciente-profissional distante e desumanizada, situação essa que não justifica o paciente sofrer e sentir dor numa instituição habilitada e capacitada para assisti-lo.

As instituições encontram-se num estágio bastante rudimentar e delicado a falta de Métodos terapêuticos específicos, profissionais especializados e um plano adequado para lidar com o sofrimento dos pacientes, equipe médica e enfermagem treinada. Na verdade há muito a ser feito no controle e alívio da dor, isso não é uma questão somente técnica mais ética visando o ser na suas várias dimensões física, social, emocional, espiritual.

É necessário um programa de educação, método terapêutico, consciência profissional, conhecimento da fisiopatologia, farmacologia, das complicações da doença. A solidariedade, a sensibilidade, a compaixão, o agir com coração, diante da expressão, do olhar, da agitação e do desespero do doente, enfim acreditar colocar-se no seu lugar…

INDAGAÇÕES

Qual a dificuldade do profissional em avaliar e acreditar na dor do paciente?

Como a equipe de enfermagem pode lidar melhor com o paciente terminal no momento

De dor, sofrimento, angústia e finitude?

O cuidado paliativo deve ser prestado por equipe multidisciplinar ou qualquer profissional pode exercer essa terapêutica?

REFLEXÃO

Passamos por uma profunda crise de humanismo. Falamos insistentemente de ambientes desumanizados, tecnicamente perfeitos, mas sem alma e ternura humana. (no artigo Humanização da Dor e Sofrimento Humanos no Contexto Hospitalar)

REFERÊNCIAS

1- ZUBEN, Von e TAVARES, Luciana Cristina  Distanásia e Princípios biotéticos dos cuidados paliativos; PUC, Campinas  Projeto de Pesquisa.

2. Palestra sobre Terminalidade da Vida, Humanização e Bioética realizadas em São Francisco: Humanização nos Cuidados Paliativos, Ética e Bioética; COTIDIANO, Folha de São Paulo (20/12/2008).

3. PESSINI, Padre – A Bioética é um grito por dignidade humana;www.bioetica.org.br/Ação=Entrevista&integra&id=41

4  FIGUEIREDO, Marco Túlio de Assis – Cuidados Paliativos: Respeito, Alívio, e Dignidade para o Paciente 22/09/04; Fonte:www.praticahospitalar.com.br

5. BARRA, Daniela Couto Carvalho e NASCIMENTO, Eliane Regina do Nascimento – Analgesia e sedação em terapia intensiva: recomendações gerais. www.praticahospitalar.com.br

6. DRANE, James  Medicina avançada no campo da Biot[ética: cuidados no final da vida;

www. drashirleydecampos.com. Br/noticias/397

7- BRAVIN, Francisco de Assis – Dor oncológica: anesteesiologia e terapia da dor; www.drfranciscobravim.site.med.br

A AUTORA

Selma Domingues de Oliveira, 43 anos, é enfermeira do Hospital Regional de Assis, interior de São Paulo, formada pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) no ano de 1996.