Projeto de Intervenção – COLETA DO CITOPATOLÓGICO COMO ROTINA NO PRÉ NATAL DE GESTANTES DO ESF DE PASSAGEM DE AREIA/PARNAMIRIM

Resumo
As DSTs podem ocorrer em qualquer período gestacional, devendo ser rastreada durante consultas do pré-natal através do exame ginecológico e da coleta de Papanicolau, evitando possíveis complicações para gestante e seu concepto. As principais DSTs relacionadas a essas complicações são a infecção gonocócica e a por clamídia, que podem ocasionar parto prematuro, ruptura prematura das membranas, perdas fetais, crescimento intrauterino entre outros. O quadro clínico é marcado pela saída de secreção mucopurulenta através da endocérvice, caracterizando a cervicite. O tratamento dessas duas infecções é realizado respectivamente com ceftrianoxa, 250mg, IM dose única e azitromicina 1g, VO, dose única. Outras DST estão relacionadas com complicações obstétricas, maternas e fetais, como é o caso do herpes simples, condiloma, tricomoníase e sífilis.

Materiais e Métodos
Para a formulação do projeto foi realizada revisão bibliográfica de literatura contida nos Cadernos de Atenção Básica do Ministério da Saúde, com enfoque em Pré Natal de Baixo Risco e Saúde Sexual e Reprodutiva da Mulher, além de artigos indexados e disponíveis no PubMed, SciELO e Bireme, usando as “palavras-chave”: trabalho de parto pré termo, cuidado pré natal, fatores de risco.

Introdução
As DST podem ocorrer em qualquer momento do período gestacional, devendo ser rastreadas nas consultas de pré-natal através do exame ginecológico e da coleta do Papanicolau, evitando possíveis complicações para a gestante e seu concepto.   Entre as mulheres com infecções não tratadas por gonorréia e/ou clamídia, 10-40% desenvolvem doença inflamatória pélvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornarão inférteis. Para efeito de comparação, observa-se que a taxa de infertilidade por causas não infecciosas é estima em 3% a 7%. Dados de países desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP têm probabilidade de 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Nos países em desenvolvimento, a gravidez ectópica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO,2004).
Abortos espontâneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infecção congênita e perinatal estão associados a DST não tratadas em gestantes (GUTMAN,1999). Entre os homens a clamídia também pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004;MARDH, 2004; ELLEY et al.,2005). Outras conseqüências associadas ao vírus do papiloma humano (HPV) incluem o carcinoma de colo uterino, de pênis e de ânus. Portanto, atenção especial deve ser dirigida à parceria sexual, para tratamento imediato.
A estratégia de abordagem sindrômica tem sido recomendada pelo Ministério as saúde, a fim de realizar um tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo complicações e reduzindo o risco de disseminação. A estratégia instrumentaliza as equipes de saúde da família e as unidades básicas de saúde, permitindo realizar, durante a primeira consulta da(o) usuária(o), o aconselhamento, o diagnóstico e o tratamento adequados para cerca de 90% a 92% das DST. Os casos persistentes (de 8% a 10%) deverão ser encaminhados aos serviços de referência em DST.

Objetivos
Implementar no ESF de Passagem de Areia, município de Parnamirim – RN, o exame ginecológico (inspeção e palpação, exame especular e toque bimanual), incluindo coleta citopatológica da ectocérvice, na rotina de atendimento e acompanhamento do Pré Natal das gestantes. Essa estratégia visa reduzir o índice de parto prematuro e outras complicações materno-fetais relacionadas à ocorrência de cervicites, vulvovaginites e DSTs durante a gestação.

Discussão
  As DSTs no período gestacional podem ocasionar complicações obstétricas e neonatais, por isso precisam ser investigadas e tratadas no período pré-natal. As principais delas são a infecção gonocócica e a infecção por clamídia.  A primeira esta associada ao maior risco de prematuridade, ruptura prematura das membranas, perdas fetais, restrição do crescimento intrauterino e febre puerperal. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A segunda pode estar relacionada a partos prematuros, rotura prematura das membranas, endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonia no recém-nascido.  O corrimento nas duas situações pode ser de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhada de prurido, odor ou dispaurenia. Quando o corrimento é proveniente do orifício cervical, diagnostica-se cervicite. A cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical e tem sido associada com infecção pela Neisseria gonorrhoeae e pela Chlamydia trachomatis. O tratamento da gonorréia é feito com Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única e o da clamídia com Azitromicina 1g,VO,dose única. 
Outras DST também  podem ocasionar alterações maternas e do Recém nascido como podemos exemplificar com a sífilis, tricomoniase, condiloma e o herpes genital. Na sífilis, doença ocasionada pelo agente Treponema pallidum, as principais complicações obstétricas e neonatais são: aborto, corioamniorrexe prematura, corioamniotonite, RCIU, prematuridade, morte fetal e sífilis congênita.  O tratamento é feito com Penicilina benzatina 2,4 milhões UI sendo administrada uma dose na sífilis primaria, duas doses na secundária e três doses na terciária. No herpes genital a apresentação típica cursa com ardência, prurido e dor seguido pelo aparecimento de vesículas que progridem para úlceras. As principais complicações obstétricas e neonatais são: aborto, CIUR, prematuridade infecção herpética neonatal (a transmissão vertical ocorre principalmente na fase ativa da doença). Recorrência na gravidez é muito freqüente, mas em geral não requerem tratamento. O condiloma acuminado que tem como agente o papiloma vírus humano, pode ocasionar obstrução do canal de parto, hemorragia periparto, deiscência de episiorrafia e papilomatose respiratória no RN. Vale lembrar que o HPV esta relacionado às lesões intraepiteliais cervicais, vaginal, vulvares e anais. A indicação de cesariana deve ser avaliada pelo obstetra se tiver lesões extensas no canal do parto com obstrução ou risco de sangramento. A tricomoníase causa pelo agente Trichomonas Vaginalis cursa com prurido e/ou irritação vulvar, corrimento abundante, amarelo esverdeado, bolhoso, sintomas urinários e colo em fambroesa. As complicações mais associadas são: corioamniorrexe prematura, parto pré-termo, baixo peso ao nascer, infecção neonatal. O tratamento é feito com metronidazol 500mg,VO, 12/12h por 7 dias. Lembrar de sempre tratar o parceiro.

Conclusão
O Ministério da Saúde recomenda uma estratégia de abordagem sindrômica a fim de realizar tratamento oportuno e efetivo das DST, prevenindo complicações materno-fetais e reduzindo o risco de disseminação. Instrumentalizar as equipes de saúde da família e as unidades básicas de saúde, permitindo realizar, durante a primeira consulta da(o) usuária(o), o aconselhamento, o diagnóstico e o tratamento adequados para cerca de 90% a 92% das DST. Elas devem ser agrupadas em síndromes (úlceras – corrimentos – verrugas) e receberem tratamento específico. A coleta do Papanicolau deve ser feita em todas as gestantes, preferencialmente até o sétimo mês de gestação, com a espátula de Ayre, para análise citopatológica da ectocérvice. Não é recomendada a coleta da endocérvice. Deve ser complementado com exame ginecológico completo, incluindo inspeção, palpação abdominal e pesquisa de linfonodomegalias, inspeção vulvar e toque bimanual.

Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Assistência e Promoção à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Parte I: gestação, parto e puerpério. In: ______. Acompanhando a saúde da mulher. Brasília, 1995.
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