CONITEC (BR) e CONICET (AR), e suas relações com a tecnologia médica: incorporação X desenvolvimento

Durante o ano de 2014, em função do estudo para incorporação dos análogos de insulina ao SUS, a comunidade diabética recebeu muitas notícias sobre a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – Conitec (1), órgão de cúpula do Ministério da Saúde responsável, entre outras funções, pela incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias em saúde pelo SUS.

O resultado deste estudo não agradou as pessoas com diabetes, porque a CONITEC conclui que, tanto para o tratamento de diabetes mellitus tipo 1 quanto para o tipo 2, o maciço investimento financeiro para se incorporar os medicamentos ao SUS não se fazia acompanhar de evidências científicas que comprovassem a superioridade dos análogos de insulina sobre os medicamentos já fornecidos: insulina NPH e Regular (para tipo 1 e 2), e metformina (para o tipo 2).

Sem entrar no mérito sobre a decisão da CONITEC (neste post), considerando os cerca de 14 milhões de pessoas com diabetes no Brasil (2), e a ausência de aplicação do investimento mínimo constitucional por parte de muitos Estados em saúde, uma saída interessante para dar acesso aos pacientes a novos medicamentos e também ajudar os gestores públicos a ter menos gastos com a aquisição de medicamentos, evitando os abusos de preços cometidos pelas indústrias farmacêuticas, seria o desenvolvimento da tecnologia médica pelo próprio Estado.

É nessa saída que vem apostando a Argentina através do CONICET – Conselho Nacional de Pesquisas Científicas e Técnicas (3) – que, apesar da sigla muito parecida com a CONITEC brasileira, dela distingue-se justamente porque não funciona em prol da incorporação de tecnologia, mas, ao contrário, promove o desenvolvimento integral da pesquisa científica e tecnológica – ou seja, desenvolve tecnologia.

Em 2014, enquanto discutíamos se os análogos deveriam ou não ser incorporados ao SUS para tratamento do diabetes, pesquisadores do laboratório de imunopatologia (4) do IBYME (5), um dos institutos ligados ao CONICET, detectaram por que alguns tumores são resistentes a terapias convencionais, e começaram a desenvolver um novo tratamento para evitar que o câncer volte ao organismo do paciente (6). A patente desta nova tecnologia pertence ao CONICET, portanto à Argentina.

No início deste ano de 2015 estive na Argentina e li uma entrevista com Diego Croci, pesquisador integrante da equipe do laboratório de imunopatologia do CONICET, publicada no livro "Imprevistos de lo real", Coleccion Orientación Lacaniana, editorial Grama, Bs. As., 2014, com direção editorial de Claudia Lázaro, transcrita aqui para o blog após as referências (em espanhol).

Referências:

(1) https://conitec.gov.br/index.php/2014-08-07-13-22-56

(2)  https://www.diabetes.org.br/images/pdf/Atlas-IDF-2014.pdf

(3) https://www.conicet.gov.ar/?lan=pt

(4) Laboratório que investiga os mecanismos celulares e moleculares relacionados à regulação da resposta imunológica em condições fisiológicas e patológicas, em particular o impacto da interação entre proteínas e glicanos em fenômenos de inflamação crônica, autoimunidade e escape tumoral: https://www.ibyme.org.ar/laboratorios/25/inmunopatologia

(5) https://www.ibyme.org.ar/institucion/2/historia

(6) Cientistas argentinos descobrem tratamento chave na luta contra o câncer. Leia a notícia em: https://www.clarin.com/br/Cientistas-argentinos-descobrem-tratamento-cancer_0_1084691855.html

Entrevista a Diego Croci

Col.: ¿Al realizar una investigación su orientación está planteada desde el inicio o se produce un hallazgo en el proceso? ¿Cóm o se originó la investigación en la que estás trabajando?
Diego Croci: El trabajo nació con otro objetivo, con otra orientación, y los resultados nos fueron llevando hacia un lugar, más que a nosotros, a los resultados. No es tan lineal como plantear una hipótesis "a priori" e ir a buscar las evidencias….

Col.: Uds. parten de algo que no se sabe, se plantean “vamos a investigar esto”, se dirigen hacia ese punto, y se llega en un tiempo determinado?
D.C: Así es. En todos los sistemas de evaluación científicos, cuando solicitamos dinero para trabajar, tenemos que presentar un proyecto, y en los proyectos debemos situar el final, qué se espera y qué se va a hacer durante los próximos cinco años. Luego al año o dos la meta planteada ya se desvirtuó absolutamente, lo cual es interesante porque quiere decir que tampoco somos tan rígidos en cuanto a que "si no da lo que esperábamos ya está, se terminó”.

Col.: ¿Por qué tuvo tanta repercusión la investigación en la que ustedes se encuentran trabajando?
D.C: Me gusta separar la repercusión a nivel científico de la de la opinión pública. A nivel científico me parece que gran parte de la repercusión es que nosotros venimos de un área de la ciencia -que es la "agrico-biología" para poner un nombre- e irrumpimos en un área que es el estudio de la angio-génesis, que investiga la formación de los vasos sanguíneos. Entramos con toda una carga teórica y de conocimientos que los investigadores de la angiogénesis no manejaban. A los científicos de este área -la angio-génesis es muy poderosa en términos económicos- no les interesaba buscar respuestas en el campo de la "agrico-biología". Es un área con mucha influencia a nivel de la industria farmacéutica.
Todas las terapias anti-angiogénicas, son muy poderosas a nivel empresarial. Nosotros venimos de un área más teórica y encontramos la respuesta a una pregunta que ellos no podían responder: ¿por qué, pese a que tenían la mejor terapia anti-angiogénica, los tumores podían evadir esa terapia y seguir creciendo?

Col: ¿Las quimioterapias tradicionales?
D.C: Es una de las quimioterapias. Una quimioterapia orientada a eliminar los vasos sanguíneos del tumor. La idea conceptual que nació en los años ochenta fue que si se eliminan los vasos sanguíneos, no llega oxígeno al tumor y muere (ya que necesita mucho oxígeno). Se desarrolló una terapia muy potente, aunque, en los últimos años se fue viendo que hay resistencia. Los tumores, pese a estar tratados de este modo, siguen creciendo o generan metástasis aún más agresivas. Allí aparecemos nosotros, que veníamos estudiando desde nuestro campo la angiogénesis, mucho más "humildemente" en términos de impacto científico. La repercusión, fue grande por eso: es un área chiquita que se mete y le da explicaciones a un área grande. Los referentes en el campo de la angiogénesis recibieron con muy buena predisposición nuestros hallazgos. Recuerdo un investigador que expresó que para ellos es como "aire fresco" en el campo de la investigación. Ellos estaban coartados en cuanto a las posibilidades que tenían de encontrar nuevas causas, y nosotros les traemos una causa novedosa, que además abre las puertas a muchas otras explicaciones. El estudio de los azúcares en las células estaba olvidado, y es uno de los tres grupos de macromoléculas más importantes: las proteínas, los genes y los azúcares. De proteínas y genes sabían todo lo que se puede saber y los azúcares estaban un poco olvidados. A nivel científico, es el mayor aporte que hacemos.
Me cuesta más definir o encontrar una razón para la repercusión a nivel “social”. Creo que es porque se trata del cáncer, y el cáncer en la tapa de los diarios es muy impactante. No sé por qué fue tapa de los diarios. Si bien reconozco la importancia del hallazgo a nivel académico, hubo otros hallazgos tan importantes como este, en otras áreas de la ciencia que no tuvieron esa repercusión mediática.
Y también es cierto que sobre todo en Argentina, el científico goza de una buena imagen y prestigio, siempre lo que haga un científico es positivo, es bueno.
En otros lugares no tanto. Estuve en Singapur, -es una sociedad extremadamente capitalista y pragmática- allí los científicos hacen gastar plata al Estado, son vistos como parásitos del sistema. Es diametralmente opuesto a la imagen que se tiene aquí, eso es interesante. Pero el por qué de la repercusión, no lo sé…

Col: Frente a este descubrimiento ¿Cómo es pensada la terapéutica? Como investigadores ¿participarán de la post-investigación?
D.C: La idea es que podamos participar. Nosotros proponemos una opción terapéutica, damos una explicación, y una opción terapéutica alternativa que es un anticuerpo monoclonal que bloquea la proteína con la que trabajamos que interactúa con los azúcares: una opción de terapia para bloquear la Galectina I. La propuesta es buena, los ensayos que hicimos en animales de experimentación y en células nos dieron resultados muy positivos. Una novedad es que por otro efecto que posee, no sería sólo una terapia "per-se" sino un potenciador de otras terapias. Tiene un beneficio doble, pero podemos llegar hasta acá, hasta los ensayos pre- clínicos, en animales. De aquí en más, necesariamente involucra la participación de una compañía que pueda producir a gran escala el anticuerpo, que pueda validar en ensayos clínicos lo que nosotros vimos en ensayos biológicos. La idea es que participemos en ese proceso, en esta segunda etapa, como veedores o participantes, no tan activamente como trabajamos hasta ahora. La opción terapéutica está patentada a nombre del CONICET, o sea que inevitablemente va a haber participación.

Col: ¿Son conscientes de las aplicaciones que pueden tener, en un tiempo cercano, sus investigaciones? ¿O se centran en ese trabajo y van dejando de lado, por ejemplo, todo lo que se desprende de esa investigación?
D.C: Somos conscientes del potencial que tiene, pero también somos conscientes de lo que falta para que eventualmente ocurra eso. No son los tiempos que se manejan en la divulgación. Ese es uno de los desafíos que enfrentamos, la divulgación de la ciencia.

Col: Hace falta tiempo…
D.C: Claro, porque decir que faltan 10 años parece mucho, pero es poco tiempo en términos de investigación científica. Es allí donde hay un cortocircuito entre nuestro discurso y el de los medios. No estamos acostumbrados a lidiar con eso.

Col: ¿Cómo se plantea el concepto de "cura" y de "terapéutica" del cáncer para el equipo de investigación?
D.C: Es una línea de pensamiento que está creciendo mucho. El concepto de "cura" ya está siendo dejado de lado, ya no vamos tras la cura. La zanahoria que nos ponemos es mejorar al extremo la terapéutica que existe y -en el mejor de los casos- cronificar la enfermedad, hacerla pasar sin ninguna trascendencia clínica como hoy son la diabetes o algunas enfermedades autoinmunes que pueden ser tratadas sin efectos tóxicos.
Hoy hay muchos tumores cuyo tratamiento se parece mucho a la cura: un tumor de mama o de colon, diagnosticado a tiempo y bien tratado, no plantea problemas -a eso nos referimos- pero la célula transformada y potencial sigue estando allí. Por eso hablar de "cura" es….

Col: Hay una palabra, "serendipia", que significa el descubrimiento afortunado o inesperado de algo mientras se busca otra cosa, nos parece que este es el camino que tomaron. Esto debe requerir apertura mental de parte del investigador ya que pueden cerrarse los ojos ante lo imprevisto. Tenemos entendido que en los orígenes del equipo estuvo presente este hallazgo de lo que no se busca o lo que no se espera, un encuentro…
D.C: La idea que tengo de “Serendipia” es como un “¡eureka!”. Lo que nos ocurrió no fue así: estábamos trabajando en tumores, en Sistema Inmune y estábamos tratando de frenar su crecimiento. En ese contexto, apareció la siguiente observación -que no buscábamos-: ¿Por qué hay cada vez menos vasos sanguíneos, cuando bloqueamos esta proteína? Desde esa pregunta bien básica y bien inocente, sin ninguna pretensión , empezó el trabajo.

Col: ¿Eso fue un desvío de la investigación? ¿Había una investigación que había quedado detenida sobre la Galectina?
D.C: Claro, fue justo en la transición de una colega que había estado trabajando antes en este tema, ella dejaba el laboratorio y yo empezaba. Trabajamos juntos unos pocos meses, y mientras ella estaba terminando su trabajo, empezó a prestar atención a cosas menores, detalles curiosos. Yo estaba comenzando. Al inicio todo está abierto, no hay nada “a priori”. Asi empezamos y fue creciendo de a poco, nos fue llevando el interés de encontrar resultados más interesantes que los que teníamos. Fue como una “Serendipia forzada”.

Col: Siempre hay algo azaroso….
D.C: Hay varios cambios de rumbo. Otros trabajos son un poco más direccionados porque se tiene más información a priori de lo que está sucediendo en un sistema. En este caso no fue así… lo cual me hizo mucho más fácil el trayecto por estos años de doctorado, porque estuve más cómodo de este modo que teniendo que esperar un resultado.

Col: El azar o la contingencia ¿están en contradicción con ese discurso armado, donde parece -o suponemos- que la Ciencia siempre sabe dónde va y qué va a solucionar? Por ejemplo, en la Medicina ¿hay una expectativa desmedida?
D.C: son más las veces en las que no pasa lo que uno espera….

Col: ¿Es posible decir que la biología es mecanicista?
D.C: Nuestro discurso es absolutamente mecanicista. Hay muy pocos casos de ciencia biológica que no siguen un discurso mecanicista y reduccionista al extremo, es muy fuerte esa forma de pensar.
Hay una corriente de la ciencia que está tratando de ir por otro lado, pero es difícil, estamos muy sesgados al respecto. Son muchos años de pensar la ciencia de la misma manera.

Col: ¿ Qué efectos tuvo el descubrimiento del código genético?
D.C: En los años cincuenta se descubre la estructura molecular de la molécula de ADN, y empezó la carrera de la genética. Al principio era mucho más lúdica en el sentido de: “cruzo dos mosquitas, veo que les pasa”. Ahora no es así, ahora estamos a nivel molecular. En el 2000, se descifró el genoma humano. Eso es mucha información. Una cosa es tenerla y otra entenderla. Nos va a llevar muchos años entender qué es toda esa información. Hay muchos casos paradigmáticos, a través del genoma humano se descubrieron enfermedades o se pueden predecir enfermedades.
Cuando hay un hallazgo científico se cree que será la solución a todos los problemas. En algunos casos se exagera la importancia de esa información.

Col: ¿El Gen del cáncer , que incidencia científica posee?
D.C: Se sabe -desde mucho antes de que se conozca el código genético- que el fenotipo que es lo que se refleja, es el producto del genotipo más el ambiente. El ambiente existe siempre, por lo tanto nunca va a haber algo atribuido a un gen que sea al cien por ciento de probabilidades que suceda . La medicina de avanzada tiende a eso: mini ensayos genéticos donde dicen tu ‘status’ -respecto de cien, doscientos genes conocidos- para determinar enfermedades y ahí dan probabilidades de todo.

Col: ¿Cómo investiga un científico frente a la presión, la demanda, el empuje acerca de aquello que hay que saber, decir y asegurar? ¿Te decepcionas en algún momento de la investigación?
D.C: Nos manejamos en nuestras “micro” esferas de aplicación, nunca nos decepcionamos por algo tan inalcanzable, sabemos hasta dónde podemos llegar con lo que investigamos. En función de los experimentos que hacemos, sabemos qué calidad y qué cantidad de información podemos obtener. Las frustraciones llegan hasta ahí. Con mi trabajo sé qué puedo responder y qué no. Existe un área de la ciencia que está creciendo mucho, que se llama System Biology (Biología de Sistema), que es hacer biología solamente con datos computacionales, sin nada biológico, sin experimentación biológica. Son súper computadoras que cruzan información que está disponible en publicaciones. Alguien dijo que “esta proteína interactúa con esta”, y después otro dijo que “esto tiene este efecto”, entonces se cruza todo, y se obtienen gráficos de probabilidades estadísticas. Se pueden dar explicaciones completas sin haber hecho un solo experimento.
Para mí eso es todo mentira, pese a que han dado explicaciones muy buenas en muchos casos, yo prefiero hacer el experimento más humildemente, porque alguien con una computadora en una hora puede dar muchísima información, pero ¿es biológicamente relevante?. Se habla mucho de la estadística, de su robustez, pero hay que ver cuál es la robustez biológica. A nivel estadístico podés cruzar variables muy absurdas y que tengan correlación, pero a nivel biológico no quiere decir nada.

Col: Se reduce a la estadística finalmente.
D.C: Se termina reduciendo a la estadística, no soy muy adepto a esa nueva ciencia, pero sí hay mucha gente que la usa y le va muy bien haciendo eso.

Col: ¿Qué quiere decir que le va muy bien?
D.C: Que publica mucho. Son modas. No estamos ajenos a las modas nosotros tampoco, hay temas que están de moda y hay que aprovechar la oportunidad. En ese sentido también se sesga mucho la investigación. Durante un congreso, un investigador argentino que trabaja para una compañía multinacional fue criticado porque su investigación estaba sesgada ya que a él le pagaba la empresa para que investigue aquello que le demandaban. Respondió preguntándole a su crítico (ambos investigan en E.E.U.U.) en qué estaba trabajando él y este le contestó que en el Virus N1H1 (el de la gripe) porque es lo que prioriza el Instituto de Salud de ese país. Nadie es tan libre en lo que hace.Trabajamos en este tema por un montón de factores que no es solamente la “curiosidad”.

Col: ¿Ya venían trabajando sobre cáncer?
D.C: Si, y de hecho yo entré a trabajar en el sistema porque me interesaba. En general la ciencia ya no va tanto en busca de conocimientos por sí mismos, por romanticismos, sino por intereses que son genuinos, o no…

Col: Muchas veces son intereses que pueden tener un beneficio para la población pero que siempre tienen un interés comercial.
D.C: Asi es.

Col: Leyendo una de las notas periodísticas nos llamó la atención una frase dicha por una investigadora: “…estuvimos a punto de bajar los brazos”. Sabemos más del éxito, no imaginábamos esos impasses…
D.C: Nos frustramos mucho, una frustración detrás de otra. No sé si diría: “bajar los brazos”, pero hay momentos en que estás en laberintos, no podes salir. Hay muchos investigadores a los que les va muy mal en términos científicos. En Argentina tenemos la ventaja de que al menos nuestro salario está asegurado, porque el CONICET va a seguir sosteniendolos más allá de los resultados.

Col: ¿En la Argentina ¿la investigación es sostenida por el Estado? ¿Depende del CONICET?
D.C: Depende del CONICET o de alguna universidad, o las dos cosas, pero siempre es de algún organismo público. Hay investigación privada, pero en Argentina todavía no está desarrollada a nivel de ciencia básica.

Col: ¿Lo que ustedes están haciendo es ciencia básica?
D.C: Sí, pero la aplicación es muy fácil, directa.

Col:Tenemos entendido que se publica poco de ciencia básica, en el mundo, ¿es así?.
D.C: No, está encubierto. Creo que la mayoría hacemos ciencia básica y nos gusta, pero disfrazamos el discurso para que la aplicabilidad sea visible, y así poder acceder a fondos. Hoy es difícil diferenciar ciencia básica y aplicada. Nadie hace ciencia sin aplicabilidad, salvo los físicos teóricos o esas mentes que están un poco más allá. En la biología y en la medicina es más fácil ver la aplicabilidad.

Col: ¿Qué perspectiva tenemos para la investigación en el siglo XXI? ¿Hacia dónde va la ciencia en este siglo?
D.C: Por un lado no veo que se esté revirtiendo la tendencia reduccionista que tienen las ciencias desde hace mucho tiempo. Me parece que eso va a tener que colapsar. Lo imagino como algo que va a llegar a un nivel en el que ya no vamos a poder ver nada más pequeño y no vamos a poder encontrar explicación de nada.

Col: ¿Reduccionismo sería pensar, por ejemplo, que somos nuestros genes?
D.C: Claro, tratar de dar explicaciones -en mi caso que trabajo en biomedicina- del ser humano completo a través de la interacción entre dos moléculas dentro de una célula, y con eso explicar una enfermedad que afecta a todo el organismo. Hacia eso se tiende a ir.

Col: ¿Eso va a continuar?
D.C: Veo que lleva una inercia muy poderosa y está yendo hacia allí. En algún punto tiene que colapsar. En la terapéutica que más conozco, la del cáncer, en los años setenta, en los ochenta, el furor fueron las drogas quimioterapéuticas, la química. Todo era quimioterapia. Se descubrieron los genes y empezaron a desarrollar terapias orientadas a las funciones de los genes. Vieron que por allí tampoco resultaba; se está volviendo a las terapias con anticuerpos. La que nosotros proponemos es una de esas, no es tan reduccionista como la quimioterapia, tiene mejores efectos porque son efectos sistémicos, que quizás conocemos menos pero son más fisiológicos, afectan a todo un sistema de células y no sólo a una molécula.

Col: ¿En qué consiste una terapia genética?
D.C: La terapia genética consiste en restaurar el gen que hubiera mutado. Steve Jobs estaba obsesionado con eso. Hubo ensayos clínicos de terapia génica en los años 2000, 2004, y se dieron cuenta de que eran tan reduccionistas que se perdía todo el contexto de lo que pasa. Fallaron todos los intentos de terapia génica.

Col: ¿Son intentos de reducir el cuerpo al gen?
D.C: Es cierto. Por un lado veo eso y por otro la informática se está comiendo todos los ámbitos de la ciencia. Como científicos, cada vez somos más dependientes de la tecnología. Ese proceso lo viví en estos ocho años que llevo en la ciencia. Los jóvenes que entran ahora a trabajar, son absolutamente dependientes de la técnica, de la máquina. Si bien esta acelera las cosas, facilita, también reduce, quita la capacidad de encontrarse con detalles inesperados. Es lo que decías de la Serendipia. La máquina quita esa posibilidad, porque lo que no está dentro de un rango estadístico válido de números se lee como “error”. Y puede ser que ese error sea mucho más importante. Leloir le decía a alguien que quería investigar “Eso lo está estudiando todo el mundo, mirá y fijate algo que no esté haciendo nadie, que sea tan chiquitito y tan insignificante que nadie le preste atención…” A veces en el 0,001% de la información se encuentra lo relevante. Me parece que la informatización arroja tanta información, que es muy difícil de analizar.