Plano Terapêutico Singular na prevenção ao suicídio

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              Quando me veio a proposta de explorar uma questão pela ótica bioética, não consegui lembrar-me de nenhuma situação concreta. Depois de muito pensar me veio esse tema, trazido por uma profunda preocupação com essas pessoas que muitas vezes são incompreendidas, negligenciadas ou estereotipadas pela sociedade. Além de uma ligação pessoal com o tema, por vivenciar um episódio de tentativa de suicídio por uma familiar muito próxima a mim e por perder uma colega muito querida a cerca de 2 anos. Mais do que questões pessoais, como eu como profissional de saúde poderia contribuir nestas situações? Espero cooperar de forma positiva com a abordagem desse tema.

Parecer em bioética – Plano Terapêutico Singular

Assunto: Não adesão a psicofármacos associado a quadro de ideação suicida

Contextualização

            Após uma tentativa de suicídio, uma paciente do sexo feminino de 23 anos, recebe atendimento e suporte médico sendo diagnosticada com depressão grave, cuja família relatou outros episódios de pensamento de morte e mudanças comportamentais. A paciente foi medicada e recebeu o encaminhamento para o tratamento da condição de saúde. Em retorno ao atendimento médico após 45 dias do ocorrido, a paciente relatou estar se sentido bem, mas que não queria continuar o tratamento devido aos efeitos adversos do medicamento e porque “ela não era doente e não precisava tomar remédio de doido”, segundo informações corridas. A progenitora, que acompanhou a filha durante a consulta, afirmou que encontrava os comprimidos pela casa durante a limpeza, ficando mais atenta na administração do medicamento, realizada com muita resistência pela filha. Queixou-se que não sabia mais o que dizer ou como agir para promover a continuação do tratamento da filha, que ainda apresentava crises e comportamento de isolamento, irritabilidade e choro compulsivo e repentino.

            A paciente passou a ser acompanhada por psicólogo, entretanto as medidas não farmacológicas e inserção em atividades sociais não foram o suficientes para a recuperação da jovem, que continuava sabotando o tratamento farmacológico. Segundo a progenitora, a paciente parece apresentar uma falsa melhora em certos períodos (principalmente durante consultas ou visitas), mas ela tem o receio de a filha estar planejando uma nova tentativa de suicídio. Em entrevista com a paciente, o médico constatou risco moderado de concretização do suicídio (Quadro 1), considerando que a paciente não tem planos de cometer suicídio imediatamente. Com isso, a paciente recebeu a recomendação e concordou com a retomada do tratamento farmacológico até o retorno, marcado para a semana posterior, e prometeu não avançar com os planejamentos até a próxima consulta. A acompanhante foi orientada quanto as medidas de prevenção ao suicídio. A ideação suicida não imediata da jovem é uma sinal de alerta para a adoção de novas medidas multiprofissionais, avaliando a administração de psicofármacos contra a vontade da mesma.

Quadro 1 Formulação de Risco de Suicídio

Risco Baixo

Risco Moderado

Risco Alto

•   Nunca tentou suicídio;

•   Ideias de suicídio são passageiras e perturbadoras;

•   Não planeja se matar;

•   Transtorno mental, se presente, com sintomas bem controlados;

•   Boa adesão ao tratamento;

•   Tem vida e apoio sociais.

•   Tentativa de suicídio prévia;

•   Depressão ou transtorno bipolar;

•   Ideias persistentes de suicídio, vistas como solução;

•   Não tem um plano de como se matar;

•   Não é uma pessoa impulsiva;

•   Não abusa/depende de álcool ou drogas;

•   Conta com apoio social.

•   Tentativa de suicídio prévia;

•   Depressão grave, influência de delírio ou alucinação;

•   Abuso/dependência de álcool;

•   Desespero, tormento psíquico intolerável, não vê saída;

•   Plano definido de se matar;

•   Tem meios de como fazê-lo;

•   Já tomou providências para o ato suicida.

(Fonte: EBSERH, 2017)

Evidências

            A ideação suicida está ligada a diversos fatores ambientais, sociais, fisiológicos, genéticos e biológicos, estudos apontam que o suicida deseja livrar-se de um sofrimento para o qual não está encontrando saída (OMS, 2000; RIO GRANDE DO SUL, 2011). O suicídio não se trata de uma doença ou necessariamente a manifestação de alguma doença, entretanto pode estar associado transtornos mentais, sendo um fator importante na prevenção do suicídio (OMS, 2000). O transtorno depressivo está associado a cerca de 30% dos casos de suicídio no mundo, no Brasil a maior taxa de incidência de tentativas de suicídio se encontra na faixa etária de 20 aos 24 anos. (ASSUMPÇÃO, 2018)

            A presença de transtornos psiquiátricos, como a depressão, e tentativas anteriores de suicídio já são importantes sinal de alerta para um alto risco de comportamento suicida. Por isso, faz-se necessário um tratamento farmacológico adequado, acompanhamento psicoterapêutico e uma rede de suporte envolvendo a família/amigos e a equipe multiprofissional, tentando reduzir ao máximo os riscos de suicídio ou necessidade de internação do paciente. (OMS, 2000)

Questão: Realização do tratamento com psicofármacos sem concordância da paciente.

Autonomia

  • Paciente relatou não necessitar dos medicamentos e nega condição de saúde.
  • Mãe relata resistência ao uso dos medicamentos por parte da filha.

            Nota-se que a vontade da paciente seria interromper o tratamento, desta forma a continuação do uso de psicofármacos fere a autonomia da paciente.

Beneficência

            Os fármacos são importantes como parte do tratamento do quadro de depressão, que pode influenciar na ideação suicida da paciente, não ferindo a este critério.

Maleficência

            Esta medida causa o desrespeito ao desejo de fim da vida, podendo causar ainda a quebra de vínculo entre a paciente e a equipe multiprofissional. Além disso, a abordagem forçada da utilização dos medicamentos podem causar a interrupção dos tratamentos não-farmacológicos realizados pelo profissional da psicologia.

Justiça

Segundo a Lei Nº 13.968, de 26 de dezembro de 2019, é passível de pena que varia de 6 meses a 12 anos, o crime de incitação ao suicídio e incluir as condutas de induzir ou instigar a automutilação, bem como a de prestar auxílio a quem a pratique. Podendo a conduta de abandono do caso ou cerceamento do auxílio médico se enquadrar dentre estas situações. (BRASIL, 2019)

Parecer

            Durante a consulta médica deverá ser pactuado entre a paciente, o acompanhante (familiar/amigo) e o profissional da saúde, um “contrato de não suicídio” após a discussão de aspectos relevantes, visando uma promessa sincera de que ela não cometerá suicídio sem que se comunique com a sua Equipe de Saúde da Família (eSF) e por um período específico (OMS, 2000; BRASIL, 2006). Além de ser referenciada para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), mantendo o vínculo com a Unidade Básica de Saúde (UBS), a qual tem papel fundamental de assegurar a continuidade dos cuidados e a adesão ao tratamento. Cabe ao farmacêutico a reavaliação da farmacoterapia da paciente levando em consideração a presença de comorbidades ou uso de outros medicamentos ou substâncias, verificando possíveis interações. Ainda, buscar juntamente com o médico psiquiatra um fármaco mais efetivo, atentando-se as queixas da paciente e que estes não interfiram sobremaneira na autonomia desta.

          Para fortalecer o vínculo entre a equipe e a paciente, recomenda-se a consulta semanal com o farmacêutico durante o primeiro mês de tratamento, a fim de checar quanto a adesão ao medicamento, esclarecer dúvidas, manejar as queixar que forem possíveis e orientar quanto as medidas farmacológicas e não farmacológicas.  Recomenda-se a participação da assistente social do Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) para o reconhecimento da realidade sociofamiliar, conhecer as redes de apoio e possível inserção gradativa em grupos/redes de interações sociais locais e orientação quanto aos direitos sociais que couberem. As sessões de psicoterapia devem continuar semanalmente durante o primeiro mês e reajustadas posteriormente de acordo a percepção do psicólogo sobre o caso. As consultas médicas poderão ocorrer mensalmente para acompanhamento da evolução do caso por pelo menos 6 meses, sendo a frequência posteriormente reajustada de acordo com a necessidade de acompanhamento. Toda a equipe devem trabalhar junto a paciente no sentido de incentivá-la a construir um projeto de vida, na busca de novos ideais e perspectivas. Em adicional, fornecer as orientações necessárias e esclarecimento a família e amigos, fortalecendo o sistema de apoio social.

Referências

ASSUMPÇÃO, G. L. S.; OLIVEIRA, L. A.; SOUZA, M. F. S. Depressão e suicídio: uma correlação. Pretextos – Revista da Graduação em Psicologia da PUC Minas, v. 3, n. 5, jan./jun. 2018.

BRASIL. Lei Nº 13.968, de 26 de dezembro de 2019. Brasília. 2019. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/L13968.htm>. Acesso em: 22 abr. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Prevenção do Suicídio: Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), 2006.

EBSERH. Prevenção de risco de suicídio. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM). Uberaba: 2017.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Prevenção do suicídio: Um manual para médicos clínicos gerais. Departamento de Saúde Mental. Genebra: 2000.

RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual da Saúde. Prevenção do Suicídio no nível local: orientações para a formação de redes municipais de prevenção e controle do suicídio e para os profissionais que a integram. Porto Alegre: 2011.