Condutas Bioéticas em um Caso de Esquizofrenia e Situação de Rua

No dia 10 de março de 2020, iniciei minhas atividades práticas como farmacêutico residente na Unidade Básica de Saúde (UBS) do Diamantino, na cidade de Santarém. Devido não haver a presença fixa do profissional de farmácia na Estratégia de Saúde da Família (ESF) houve uma certa dificuldade na inclusão das atividades da UBS. Logo, direcionaram-me a acompanhar a as atividades do Núcleo Ampliado Estratégia Saúde da Família (NASF) em visitas domiciliares. Dentre os casos, relatarei o que mais me chamou atenção: um paciente esquizofrênico em situação de rua. Embora seja um caso de complexa resolução, é bem comum. Sem condutas “corretas” e bem elaboradas não é possível promover saúde a esse paciente, prejudicando a sua família e/ou cuidadores.

Estudo de Caso

A ESF observou que um paciente com idade adulta, do sexo masculino e problemas psiquiátricos, após vários meses sem retirada dos seus medicamentos do “grupão” de saúde mental, deu continuidade ao tratamento farmacológico. Logo, foi encaminhado a Agente Comunitária de Saúde (ACS) responsável para uma visita domiciliar desse paciente que o encontrou “sujo” e em situação de rua próximo a sua residência.

A vizinhança informou que o paciente havia fugido de casa e estava morando na calçada da vizinha há 4 meses. Essa vizinha tornou-se a cuidadora e ofereceu um espaço ao lado do seu terreno para ele dormir: um local de alvenaria coberto de lona que continha uma pia, um colchão e uma rede. A vizinhança informou também que a cuidadora estava dando a medicação escondida no café da manhã. Dessa forma, o NASF foi acionado para o acompanhamento desse paciente visto que era um caso complexo. A Assistente Social que ficou responsável pela visita domiciliar.

A cuidadora informou que ajuda o paciente há 4 meses dando alimentação. Há 2 meses, procurou a família do paciente para perguntar se ele tomava alguma medicação. A família do mesmo entregou uma sacola plástica com as receitas médicas e os documentos do paciente. Por isso, a cuidadora pela primeira vez foi buscar sua medicação na UBS.

No diálogo com assistente social, a cuidadora informou que o paciente não aceita tomar mais que um banho por semana. Quando aceita, ela mesmo dá o banho com uma mangueira em frente à sua casa. A troca das roupas ocorrem a cada dois dias, quando ele permite.

Sobre a medicação, ele não aceita. Diz que não se sente bem quando toma ou diz que estão tentando matá-lo. Por isso, a cuidadora coloca a medicação junto ao café “puro” para que ele não perceba. Porém já falaram para o paciente que ela faz isso, e nos últimos dias ele não se alimenta na casa dela.

Quando questionado se estava realizando acompanhamento médico particular ou através do CAPS, disse que não.

Foi perguntado sobre o recebimento do benefício do INSS. Ela informou que recebe desde que o paciente aceitou viver em sua casa. Fica com o dinheiro, pois se dedica a cuidar dele, até saiu do emprego por esse motivo.

Ao avaliar o prontuário do paciente, foi observado que o medicamento prescrito (há 1 ano) era a Risperidona e Clonazepam.

Embora haja ferramentas para o manejo de Populações em Situação de Rua e Saúde Mental, cada caso precisa ser estudado para compreender a real situação daquele paciente e sua relação com o meio em que ele vive. Impor uma conduta “prontas” poderá dificultar a aliança terapêutica com paciente, impendido a sua reabilitação. Em decorrência disso, realizei um parecer bioético baseado no modelo principialista, avaliando o caso apresentado acima.

Parecer Bioético

Autonomia

→ Utilização do Medicamento: o paciente não tem interesse em fazer uso da medicação prescrita. A introdução do medicamento junto ao café puro fere a autonomia de decisão em não realizar o tratamento farmacológico.

→ Decisão de morar na rua: o paciente também tem a liberdade de escolha de onde prefere viver. Obrigar ou força-lo em ficar em uma residência sem a sua vontade fere esse direito.

Beneficência

→ Redução dos Transtornos: após ofertado atenção integral a saúde, o paciente e sua família terá uma melhor qualidade de vida.

→ Vida Digna e Autonomia: o paciente curado poderá inserir novamente a sociedade, trabalhar, compor uma família.

(Não) Maleficência

→ Medicamentos de Controle Especial: os medicamentos Clonazepam e Risperidona são medicamentos que podem causar dependência. O uso incorreto, e até mesmo a retirada rápida, pode causar síndromes de abstinência.

→ Reações Adversas: o medicamento prescrito deveria ser tomados após a ingestão de algum alimento de forma a reduzir os efeitos adversos.

→ Posologia Incorreta: o medicamento “Clonazepam” dispensado pela UBS normalmente deve ser tomado pelo horário de almoço e antes do horário de dormir, no entanto, era tomado pela manhã. Por isso, o paciente sentia algumas reações adversas e provavelmente entendia que “queriam lhe matar”.

→ Higiene: a higiene pessoal garante uma melhor qualidade de vida pois evitam doenças de pele, proliferação de microrganismos patógenos e cáries dentárias.

 Justiça

→ Interdição: o paciente que se encontra em uma quadro psiquiátrico pode ser interditado pela família para que garantam um melhor tratamento até que se recupere.

→ Direto a Saúde: o direito a saúde é universal.

→ Auxílio doença: pacientes nesse estado são amparados por lei para receber uma auxílio de um salário mínimo para custear as despesas da doença como a Risperidona, um medicamento que é de alto custo e pouco ofertado pelo SUS.

A partir de uma avaliação superficial desse Caso, é possível verificar que muitos direitos do paciente são feridos. No entanto, por se tratar de um caso peculiar, é necessário ter atitudes cautelosas, visando o bem estar e a reabilitação do paciente. Abaixo apresento uma proposta de Plano Terapêutico Singulor (PTS) baseado em algumas evidências científicas.

Plano Terapêutico Singular (PTS) para o Paciente Esquizofrênico em Situação de Rua

1. A Família cuidadora deverá ter o acompanhamento da Assistente social para compreensão do uso racional do benefício, uma vez que deverá ser utilizado primeiramente para promoção da saúde do paciente: compra dos medicamentos, consultas e exames particulares;
2. A cuidadora (a pessoa de confiança do paciente) deverá compreender o a doença e manter estreito os laços com paciente para facilitar a aliança terapêutica.
3. Iniciar o Tratamento Farmacológico prescrito nos horários corretos que será orientado pelo Farmacêutico, até a próxima consulta médica. Reforçar a família em adquirir o medicamento não disponível na UBS por meio do auxílio recebido.
4. Encaminhar o paciente a consulta médica, ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) para atendimento com Psiquiatra ou Neurologista para identificação da patologia do paciente e manter ou alterar o tratamento farmacológico;
5. ESF providenciará a medicação e realizará o monitoramento do paciente e cuidadora;
6. Iniciar a Psicoterapia tanto para o paciente quanto para a família (cuidadora) para compreender e encarar a patologia, assim como fortalecer o vínculo familiar: ficar em casa, realizar a higiene pessoal, alimentar-se corretamente.
7. Iniciar a Terapia Ocupacional para que auxilie no desenvolvimento motor e mental.
8. Se possível o paciente poderá ocupar-se em atividades em famílias, ofertadas por instituições ou grupo de auto-ajuda como os Psicóticos Anônimos.

Referências

HE, Qian et al. Risk of dementia in long-term benzodiazepine users: evidence from a meta-analysis of observational studies. Journal of Clinical Neurology, v. 15, n. 1, p. 9-19, 2019.

SHIRAKAWA, Itiro. Aspectos gerais do manejo do tratamento de pacientes com esquizofrenia. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 22, p. 56-58, 2000.