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Uma série de erros causa tragédias evitáveis e não fatalidades

  O grau de complexidade em um sistema é medido pela quantidade de variação possível dentro deste mesmo sistema. Em saúde temos inúmeras tarefas que precisam ser efetuadas por vários profissionais, com responsabilidades delimitadas dentro de um protocolo muito específico. Ou seja, um único resultado é esperado: o melhor possível para o paciente. No entanto […]